1
00:00:01,200 --> 00:00:05,800
EMPodCat, el pòdcast d'Urgències i Emergències Mèdiques en català.

2
00:00:08,560 --> 00:00:20,520
Hola, bon dia, bona nit, segons correspongui, benvinguts a l'episodi 57 de l'EMPodCat, el pòdcast d'urgències i emergències mèdiques en català o en valencià, depèn de qui ens acompanyi.

3
00:00:20,520 --> 00:00:26,660
Avui, per variar, no serem els dos pesats habituals, sí que tenim en Xavi aquí a l'Empordà, m'has dit que se us fotrà foc aviat, no?

4
00:00:26,660 --> 00:00:36,300
Bé, avui, hola, bon dia a tothom, eh? Sí, fa dies que fa molta calor, com a tot arreu de per aquí, i avui fa especialment bastant de vent, i són dues característiques que acompanyen el foc.

5
00:00:36,300 --> 00:00:42,240
Si hi ha calor, hi ha vent i hi ha sequera, hi ha perill, però bé, esperem que no passi res, va

6
00:00:42,240 --> 00:00:47,870
La regla dels 30, més de 30 graus, més de 30 km per hora i menys de 30% d'humiditat.

7
00:00:47,870 --> 00:00:49,370
Exacte, perill, perill

8
00:00:49,370 --> 00:00:56,000
I jo, ja em coneixeu, soc l'Albert Homs, estic aquí a Cerdanya, que fa calor però si t'amagues del sol encara es pot viure.

9
00:00:56,000 --> 00:01:03,820
Ja ho sabeu, jo tinc un blog que es diu emermedpirineus.cat o .eu, en Xavi és l'autor del blog urgem.cat

10
00:01:03,820 --> 00:01:09,000
Però avui nosaltres venim aquí a escoltar i aprendre, perquè ens acompanya...

11
00:01:09,760 --> 00:01:17,220
Us en recordeu que a l'últim episodi vaig fer una recomanació d'un blog, que si no m'equivoco us deia delourgenteylocronico.com

12
00:01:17,220 --> 00:01:24,440
Doncs bé, vam parlar amb la seva autora i resulta que ens vol venir a explicar coses que a més a més són interessants i actualitat.

13
00:01:24,840 --> 00:01:27,060
Ella és l'Adriana Delgado. Hola Adriana, bon dia.

14
00:01:27,060 --> 00:01:34,200
Bon dia a tots, jo soc Adriana, soc metgessa d'urgències en l'Hospital Lluís Alcanyís de Xàtiva.

15
00:01:34,200 --> 00:01:40,820
O sea que mos baixem un poquet al sud, a València. I res, avui vinc d'invitada.

16
00:01:40,820 --> 00:01:48,080
Per fi, per fi sortim de Catalunya, que ja era hora. Jo estic molt content que se'ns escolti més enllà del Principat.

17
00:01:48,080 --> 00:01:52,960
I em consta que se'ns escolta de bastants llocs també, tot sigui dit. I ens agrada que hagis vingut.

18
00:01:52,960 --> 00:01:54,440
De què ens vols parlar avui Adriana?

19
00:01:57,920 --> 00:02:05,440
Jo havia pensat parlar sobre la sèpsia, ja que fa poquet, crec que el maig o el març, no me'n recorde,

20
00:02:05,440 --> 00:02:10,300
varen eixir les noves guies del <i>Surviving Sepsis</i> 2026

21
00:02:10,300 --> 00:02:20,820
I crec que és un tema d'actualitat, Perquè al final, qui no té en una guàrdia a un pacient amb una sèpsia xocat o amb una infecció greu?

22
00:02:20,820 --> 00:02:24,360
Jo crec que podem aprendre moltes cosetes de les noves guies.

23
00:02:24,360 --> 00:02:26,580
Creus que han canviat moltes coses de les anteriors?

24
00:02:26,720 --> 00:02:36,700
Doncs han canviat cosetes. Sobretot perquè ara tot és una medicina molt més personalitzada, on aquestes regles tan estanques han canviat un poquet.

25
00:02:36,700 --> 00:02:48,200
Perquè al final els nostres clients cada vegada són més majors i possiblement les mesures que estàvem fent tan estrictes podien no ser tan beneficioses per a ells.

26
00:02:48,200 --> 00:02:50,510
Sobretot en el tema de la fluïdoteràpia.

27
00:02:50,510 --> 00:02:52,350
Molt bé, molt bé, t'escoltem, t'escoltem

28
00:02:52,350 --> 00:02:58,220
Havia pensat parlar sobre la sèpsia perquè al final és una de les principals causes de mortalitat hospitalària a nivell mundial.

29
00:02:58,220 --> 00:03:02,780
Aproximadament 11 milions de morts a l'any, un 20% de les morts mundials.

30
00:03:02,780 --> 00:03:06,760
Estem parlant d'un nombre prou greu de morts per a aquesta causa.

31
00:03:06,760 --> 00:03:15,000
En el context en els serveis d'urgències, veiem que el 15 o el 20% de tots els pacients que estem atenent en els nostres serveis presenten malalties infeccioses.

32
00:03:15,000 --> 00:03:23,600
I a Espanya, en tot el territori, la sèpsia presenta una incidència elevada, sobretot en grups vulnerables com pacients ancians...

33
00:03:23,600 --> 00:03:29,840
Aquí ja tenim el debat de que considerem ancià, però ja se considera major de 65 anys

34
00:03:29,840 --> 00:03:38,840
En pacients institucionalitzats o amb multimorbiditat crònica o en immunodeprimits o en risc de patògens multiresistents.

35
00:03:39,240 --> 00:03:47,350
S'estima també que quan un pacient té sèpsia hi ha un risc de mortalitat major del 10% en aquests casos.

36
00:03:47,350 --> 00:03:51,720
I que s'incrementa quasi més d'un 40% en casos de xoc sèptic.

37
00:03:51,720 --> 00:03:57,600
Més enllà de la mortalitat aguda, la sèpsia també és responsable de seqüeles significatives a llarg termini.

38
00:03:57,620 --> 00:04:07,290
Tots aquests pacients que poden sobreviure a aquest procés desenvolupen problemes nous o empitjorament dels previs en les esferes físiques, cognitives i mentals

39
00:04:07,290 --> 00:04:14,760
Per la qual cosa és important ser conscient de la necessitat d'una detecció precoç per a minimitzar el dany orgànic inicial.

40
00:04:14,760 --> 00:04:21,980
La qüestió és: tots tenim clar el que és una sèpsia? Vosaltres teniu clar el que és la definició, el consens que hi ha actualment?

41
00:04:21,980 --> 00:04:28,260
L'actual no ho sé, ha canviat no sé quantes vegades, i al final, el que la gent entén quan li dius sèpsia és una infecció de la sang.

42
00:04:28,260 --> 00:04:29,580
Això seria una bacterièmia

43
00:04:29,580 --> 00:04:33,740
Perquè això ha anat canviant, ara com ho tenim? Perquè jo no me'n recordo això com anava.

44
00:04:33,740 --> 00:04:41,600
La primera definició moderna que es proposa en el 92, es descrivia com una resposta inflamatòria excessiva davant d'una infecció,

45
00:04:41,640 --> 00:04:51,420
identificada mitjançant la presència d'una síndrome de resposta inflamatòria sistèmica, el famós SIRS que a lo millor és lo que estudiàrem tots en aquell moment.

46
00:04:51,420 --> 00:04:55,640
Aquest síndrome es defineix per una presència d'almenys dos de les alteracions següents:

47
00:04:55,760 --> 00:05:05,580
una temperatura corporal major de 38 graus o menor de 36, freqüència cardíaca major de 90, freqüència respiratòria major de 20,

48
00:05:05,580 --> 00:05:18,180
una pressió parcial de CO2 menor de 32, una leucocitosi per damunt de 12.000 o menor de 4.000, que seria una leucopènia, o més del 10% de cèl·lules immadures.

49
00:05:18,180 --> 00:05:25,660
Això va canviar en el 2016 mitjançant un consens internacional per a la sèpsia i el xoc sèptic,

50
00:05:25,660 --> 00:05:33,660
que es va anomenar aquest consens Sepsis-3, on es va reconceptualitzar la definició de sèpsia sense incloure el SIRS.

51
00:05:33,660 --> 00:05:39,460
Això del SIRS era un rotllo perquè freqüència respiratòria... Bé, d'entrada que la freqüència respiratòria la meitat de les vegades és inventada.

52
00:05:39,460 --> 00:05:45,380
Però després és que freqüència per sobre de 20, si mires això tothom té SIRS positiu al final, de normal podem estar sobre...

53
00:05:45,380 --> 00:05:49,840
En fi, però el SIRS el vaig trobar que quan el van treure vaig pensar al·leluia, al·leluia.

54
00:05:50,000 --> 00:05:54,640
A més la freqüència respiratòria moltes vegades no s'ha agafat des de triatge.

55
00:05:54,720 --> 00:06:00,440
Moltes vegades no estem al minut sencer mesurar-la quan estem explorant els pacients.

56
00:06:00,600 --> 00:06:09,740
Però és que a més pot ser un signe que no només siga per una infecció. Per això el reconeixement precoç de la sèpsia és un desafiament.

57
00:06:09,740 --> 00:06:19,120
perquè les manifestacions clíniques són molt heterogènies i té una evolució dinàmica i pot presentar-se amb símptomes inicials molt subtils

58
00:06:19,240 --> 00:06:31,560
i que al final no són exclusius d'aquesta patologia i en pacients que porten molts medicaments poden estar emmascarats per beta-blocadors per exemple o els antipirètics.

59
00:06:34,040 --> 00:06:40,880
Al final la freqüència respiratòria jo crec que és un dels signes que explorem que té molta importància. Però no és única. I per lo que dius és això,

60
00:06:40,880 --> 00:06:46,900
que al final dins d'aquesta síndrome poden entrar molts pacients que no tenen una sèpsia.

61
00:06:46,900 --> 00:06:54,460
Finalment la sèpsia s'ha de considerar en qualsevol pacient amb una infecció greu o una disfunció orgànica aguda

62
00:06:54,460 --> 00:07:01,640
quan l'etiologia no està totalment clara, moltes vegades que comencen amb símptomes molt inespecífics

63
00:07:01,640 --> 00:07:08,320
i conforme va evolucionant a l'observació de la urgència podem posar-li aquest cognom.

64
00:07:08,400 --> 00:07:19,440
Els estudis mostren que els pacients tractats de manera adequada quan tenim una sospita de sèpsia disminuïa la mortalitat en un nombre important.

65
00:07:19,880 --> 00:07:25,340
Si es tractava adequadament durant la primera hora sobrevivien un 80% dels casos.

66
00:07:25,340 --> 00:07:33,260
Aleshores en les guies de 2026 se reafirmen una altra vegada les definicions del concepte de Sepsis-3

67
00:07:33,260 --> 00:07:42,200
que en aquest concepte es diu que és una disfunció orgànica potencialment mortal causada per una resposta desregulada de l'obste a una infecció

68
00:07:42,640 --> 00:07:49,640
i clínicament s'identifica per un increment de l'escala SOFA per dos punts respecte al valor basal del pacient.

69
00:07:49,840 --> 00:07:56,460
Al final aquesta resposta inflamatòria és anòmala de l'organisme i és un problema perquè els microorganismes

70
00:07:56,460 --> 00:08:06,800
que produeixen aquesta infecció poden alliberar endotoxines, mediadors de resposta immunològica que generem nosaltres com a propi hoste o altres substàncies que produeixen danys cel·lular.

71
00:08:07,120 --> 00:08:16,400
I això es tradueix en alteracions de vies no immunològiques i afectació a nivell cardiovascular, neuronal, hormonal, metabòlica o coagulació.

72
00:08:16,440 --> 00:08:23,920
Sé que això és com un poquet massa tècnic i vaig a explicar-lo un poquet el que és l'escala SOFA.

73
00:08:23,920 --> 00:08:29,200
Al final la sospita se confirmarà de forma analítica durant l'exploració.

74
00:08:29,200 --> 00:08:38,480
Però bàsicament tindrem un SOFA alterat quan neurològicament tenim un Glasgow disminuït, un pacient que està agitat, amb somnolència, amb confusió.

75
00:08:38,480 --> 00:08:48,140
Quan parlàvem també del tema respiratori tant en la freqüència respiratòria, com en la necessitat de pujar el flux d'oxigen perquè cau la PAFI o la SAFI.

76
00:08:48,140 --> 00:08:53,280
A nivell cardiovascular amb una hipotensió arterial amb necessitat de fluids.

77
00:08:53,520 --> 00:09:00,680
Quan fem una analítica veurem que n'hi ha començaments d'alteracions hematològiques, renals o hepàtiques,

78
00:09:00,720 --> 00:09:06,520
amb plaquetopènia, pujada de la creatinina o caiguda de la diüresi i elevació de la bilirubina.

79
00:09:06,960 --> 00:09:12,800
Això seria la sèpsia, quan s'alterem en més de dos punts en estes escales en tot el que he dit.

80
00:09:12,800 --> 00:09:21,040
Però parlarem de xoc sèptic quan s'identifica la sèpsia, però amb una necessitat de vasopressors per a mantenir una pressió arterial mitjana

81
00:09:21,040 --> 00:09:29,580
superior a uns 65 mmHg i un nivell de lactat sèric que és major de 2, malgrat una reanimació adequada.

82
00:09:29,580 --> 00:09:38,960
També una de les coses que m'ha paregut prou interessant és saber que el principal focus d'infecció, en la majoria dels casos de sèpsia en Espanya, és pulmonar

83
00:09:39,120 --> 00:09:44,160
Dins de tots els casos de sèpsia, un 40-60% dels casos va ser per a aquest focus.

84
00:09:44,160 --> 00:09:53,720
El abdominal suposa un 15-30%, les infeccions urinàries, que al final pareix que siguen la majoria dels casos, és realment baixa, un 15-30%.

85
00:09:53,720 --> 00:10:07,920
I ja en torrent sanguini o pell o teixits tous disminueix prou. Només en un 60-70% s'identifica el patogen moltes vegades no arribem a saber que microorganisme ha causat aquesta infecció.

86
00:10:08,100 --> 00:10:12,060
Una pregunta, Adriana. Del lactat que has dit, era més superior a dos?

87
00:10:12,780 --> 00:10:19,240
Dos. Nosaltres ho mesurem en mil·limols. Se pot mesurar també en mil·ligrams, que s'ha de fer la conversió.

88
00:10:19,940 --> 00:10:27,960
Crec que dos suposa més de divuit mil·ligrams, si no m'equivoque. Vosaltres com ho mesureu, en mil·limols o per...?

89
00:10:28,180 --> 00:10:29,260
Hòstia, no t'ho sabria dir, jo...

90
00:10:29,540 --> 00:10:33,080
A mi em sona que és mil·limols per litre, perquè... Un lactat per sobre de dos.

91
00:10:33,400 --> 00:10:38,160
Sí, per mi un lactat per sobre de dos és patològic, ara no sé... No me'n recordo ara de les unitats.

92
00:10:38,180 --> 00:10:38,880
Doncs serà això

93
00:10:38,920 --> 00:10:49,600
Doncs, quan tenim un lactat superior a dos i una pressió arterial mitjana menor de seixanta-cinc, malgrat aquesta reanimació hídrica, pues estem davant d'un xoc sèptic.

94
00:10:49,800 --> 00:10:54,200
Amb això que ens has comentat Adriana, això del SOFA i això del xoc sèptic, necessites tenir una analítica.

95
00:10:54,460 --> 00:10:54,960
Exacte.

96
00:10:55,380 --> 00:11:06,240
Per això és important fer el cribratge, que el cribratge en aquestes guies ja parla de fer-ho de forma prehospitalària, que és un dels canvis, a diferència de les guies de dos mil vint-i-u.

97
00:11:06,920 --> 00:11:18,480
Vosaltres, possiblement, igual que tots, utilitzàveu el qSOFA, que mirava la freqüència respiratòria major a vint-i-dos, l'alteració mental i la tensió arterial menor de cent.

98
00:11:18,940 --> 00:11:23,500
Això és una ferramenta de cribratge molt ràpida que no necessitava cap analítica.

99
00:11:23,860 --> 00:11:31,580
Això ens venia a substituir el SIRS, que el SIRS, tothom era SIRS positiu. I, clar, aquí el qSOFA et demana alteració mental, a més a més de la hipotensió.

100
00:11:32,160 --> 00:11:38,320
Això, desgraciadament per al que ja se s'ho savia, ha canviat. Ara el qSOFA s'ha desterrat.

101
00:11:38,400 --> 00:11:42,680
Aquest per l'altra banda, no? Perquè hi havia massa sèpsies amb el qSOFA negatiu.

102
00:11:42,940 --> 00:11:51,780
Exactament, perquè això no vol dir que si tens un qSOFA ho deixes aparcat, perquè és molt específic però poc sensible.

103
00:11:52,280 --> 00:11:58,540
Aleshores, aquesta baixa sensibilitat va fer que es perderen casos precoços, detectant pacients massa tard.

104
00:11:59,040 --> 00:12:01,680
És a dir, si un qSOFA és positiu, és un signe d'alarma.

105
00:12:02,140 --> 00:12:11,660
Però un qSOFA negatiu no significa que aquest pacient no tinga una sèpsia, sinó que hem d'utilitzar altres eines per assegurar-nos que el pacient no està sèptic.

106
00:12:12,260 --> 00:12:17,540
N'hi han eines estandarditzades d'avaluació de cribratge per fer un codi sèpsia.

107
00:12:18,160 --> 00:12:28,480
Encara està el SIRS, el qSOFA se deixa però amb el puntet eixe que no és massa sensible, i lo que se recomana és el NEWS 2.

108
00:12:28,780 --> 00:12:35,120
Que és el <i>National Early Warning Score</i> 2, que és actualment una de les eines més recomanades.

109
00:12:35,620 --> 00:12:46,820
Aquesta escala es diu així perquè té una part on inclou les saturacions específiques per als pacients amb MPOC o amb una insuficiència respiratòria hipercàpnica.

110
00:12:47,400 --> 00:13:00,680
Aleshores, si tens un pacient amb una malaltia d'aquestes característiques, hauràs d'anar-te'n a les escales, que només són paràmetres clínics d'exploració i de monitoratge molt bàsic.

111
00:13:01,300 --> 00:13:04,820
A l'apartat on està la saturació d'aquestes persones.

112
00:13:05,020 --> 00:13:12,180
Adriana, això estàs parlant tant de com extrahospitalària com a nivell de triatge hospitalari? En els dos llocs ho recomanen, el NEWS 2?

113
00:13:12,500 --> 00:13:14,740
Sí, se recomanen els dos nivells.

114
00:13:14,920 --> 00:13:28,080
De fet, ja parlen de fer com se fa ja en el codi IAM o en el codi ICTUS, fer el codi sèpsia i avisar a nivell prehospitalari que tens un pacient amb una sospita d'una sèpsia.

115
00:13:28,800 --> 00:13:41,720
I ara parlaré d'això perquè em va paréixer prou interessant aquesta proposta, perquè també mos canviaria moltíssim lo que fem en les avançades a nivell medicalitzat,

116
00:13:41,720 --> 00:13:49,600
perquè ja mos obris la porta a inclús posar des de fora de l'hospital la primera tanda d'antibiòtics.

117
00:13:49,600 --> 00:13:57,400
També una de les coses que és nova és que davant d'aquest cribratge se categoritzen les sospites d'una forma gradual.

118
00:13:57,940 --> 00:14:05,840
Al final, conforme crec que avança tota la medicina, cada vegada és més difícil dir que una malaltia és sí o no.

119
00:14:07,080 --> 00:14:14,380
Aleshores, en l'actualització de dos mil vint-i-sis s'abandona l'enfocament dicotòmic en aquesta avaluació inicial.

120
00:14:14,620 --> 00:14:21,140
En el seu lloc s'introdueix una estratificació de la probabilitat clínica que guia l'agressivitat del tractament inicial.

121
00:14:21,940 --> 00:14:39,560
Podem tindre en un extrem una sèpsia definitiva on ja se confirma mitjançant història, examen físic i proves diagnòstiques, inclús les de prehospitalària quan tenim gasòmetres ràpids, on també tenim un diagnòstic alternatiu molt improbable,

122
00:14:39,560 --> 00:14:48,640
a la sèpsia improbable, que seria l'altre extrem, on l'avaluació no és compatible amb una sèpsia i n'hi han diagnòstics alternatius més probables.

123
00:14:49,100 --> 00:14:57,240
Entremig, en l'escala dels grisos, tenim la sèpsia probable, on hi ha una alta sospita clínica i el diagnòstic alternatiu és menys probable

124
00:14:57,240 --> 00:15:04,440
i la sèpsia possible on la sospita és moderada, però que n'hi han altres diagnòstics igual de probables.

125
00:15:04,440 --> 00:15:10,040
I en base a això s'ajusta la intensitat de la ressuscitació i la rapidesa dels antibiòtics,

126
00:15:10,040 --> 00:15:22,920
perquè si tenim una sèpsia definitiva o un xoc sèptic, la finestra d'antibioteràpia seria d'una hora enfront a les tres hores en sèpsia probable o sèpsia possible.

127
00:15:22,920 --> 00:15:33,740
Així que al final la sèpsia és un diagnòstic clínic, que no s'ha de confirmar ni descartar basant-se únicament en un biomarcador, i encara així hem de demanar-los per a guiar-nos i recolzar-nos en ells.

128
00:15:34,380 --> 00:15:43,680
Això seria, per exemple, a nivell prehospitalari, quan tenim un pacient amb un xoc sèptic i pensem que el trasllat va ser superior a una hora,

129
00:15:43,960 --> 00:15:49,760
ja està recomanat en les guies començar amb l'antibiòtic, encara que no agafem hemocultius,

130
00:15:49,760 --> 00:16:01,240
perquè sabem que quan més ràpid establim l'antibiòtic i, òbviament, la ressuscitació amb fluids, menys risc té aquest pacient de tindre complicacions posteriors.

131
00:16:01,240 --> 00:16:06,260
I especifiquen aquest temps d'una hora o...? Ho especifiquen aquests seixanta minuts?

132
00:16:06,540 --> 00:16:10,460
Encara està el concepte de l'hora daurada, igual que se fa en l'hora del trauma.

133
00:16:11,220 --> 00:16:23,940
On sí que quan és un xoc sèptic i una sèpsia definitiva sí que se recomana fer l'ús de l'antibiòtic si anem a tardar més d'una hora en traslladar el pacient a un lloc on se li puga posar aquest antibiòtic.

134
00:16:24,380 --> 00:16:39,360
És veritat que on jo treballe on no hi ha tanta dispersió, possiblement no siga lo més indicat en este cas perquè tenim més possibilitat de agafar els hemocultius i que siguen més rentables

135
00:16:39,360 --> 00:16:50,860
o posar l'antibiòtic més específic per aquest pacient, perquè al final no podem tindre a l'ambulància o en els centres d'atenció continuada tots els antibiòtics disponibles que tenim a l'hospital.

136
00:16:50,940 --> 00:17:02,640
Sí, sí, jo pensant aquí, almenys a la zona que jo conec, home més d'una hora se'm fa difícil pensar, tot i que nosaltres tenim isòcrones molt llargues, una hora per arribar a l'hospital crec que no tardem mai.

137
00:17:03,000 --> 00:17:12,640
Una altra cosa és que quan el pacient arribi a l'hospital, entre triatge, entre que el poses al box corresponent, el metge tarda hem d'anar-lo a veure, no sé què, no sé quants,

138
00:17:12,640 --> 00:17:16,780
després es tardarà una hora o dos hores en començar l'antibiòtic. Això ja és una altra història.

139
00:17:16,920 --> 00:17:23,900
Ho has dit molt bé, Xavi. Moltes d'aquestes coses que fan les grans societats científiques, si obvien les societats mèdiques d'urgències, passarà això.

140
00:17:24,440 --> 00:17:31,300
És a dir, assumeixen que la gent entra per la porta i és atesa immediatament, i no tenen en compte que de tant en tant ens passa que la gent arriba i els veiem de seguida,

141
00:17:31,680 --> 00:17:39,880
Però el més habitual són cues. Hi ha molts llocs on hi ha cues d'ambulàncies amb hores per descarregar. Llavors sí que passen hores abans no se'ls hi fa el tractament.

142
00:17:40,400 --> 00:17:45,600
Aquí potser hauríem de canviar, en comptes de dir trasllat, dir si el temps d'arribar a l'atenció hospitalària...

143
00:17:45,660 --> 00:17:54,320
Podria ser com amb el codi IAM, no? Que a lo millor el temps d'assistència fins a l'agulla. O sigui, si es compten els temps reals fins que et posen l'antibiòtic, fantàstic.

144
00:17:54,540 --> 00:18:00,820
La part interessant d'això és aquesta estratificació que comentaves, Adriana, m'ha agradat, per què aquestes guies que hi havia fins ara com molt categòriques.

145
00:18:01,000 --> 00:18:03,540
Supercategòriques, una hora, en tots.

146
00:18:03,740 --> 00:18:13,560
Tens o no tens, i havies de complir i llavors hi arribarem quan parlem de la fluïdoteràpia, que hi havia gent que havia assumit això ja no només a nivell de mesura de qualitat, sinó a nivell d'incentiu econòmic.

147
00:18:13,920 --> 00:18:20,940
Si el teu centre no administra l'antibiòtic abans de la hora o no fas trenta o el que siguin mil litres de fluïdoteràpia, et cascaven.

148
00:18:21,320 --> 00:18:24,940
Amb el que anaven els antibiòtics sense pensar i el fluid a pinyó fixe per tothom.

149
00:18:25,640 --> 00:18:34,100
I ara el fet aquest que tinc temps, i aquest que no està xocat, però sé que necessito antibiòtic, puc pensar quin antibiòtic li poso i igual no la cago fent un antibiòtic que no tocava.

150
00:18:34,640 --> 00:18:38,840
Perquè si poses l'antibiòtic en menys d'una hora i és un antibiòtic que no serveix, pues no hem fotut res tampoc.

151
00:18:39,340 --> 00:18:46,520
Clar, a més, ara que tenim un problema molt important amb el tema de les resistències antimicrobianes.

152
00:18:47,140 --> 00:19:04,500
Si estem cascant antibiòtics a tota la gent, quan no la necessita o que no compleix el filtre necessari per aquestes característiques de pacient i has de repetir l'antibioteràpia canviant-ho per un altre, i la despesa de temps i també de diners.

153
00:19:05,040 --> 00:19:12,420
O sigui que quan ara visitem un pacient i pensem que té una infecció greu, hem de posar-hi el cognom de definitiu, probable o possible, eh?

154
00:19:12,460 --> 00:19:18,680
O sèpsia sense cognom, perquè com se codifiquen per el CIM10, jo crec que encara això no estarà.

155
00:19:19,820 --> 00:19:31,980
Però sí que és veritat que a nivell de comunicació entre professionals, jo crec que és important dir-ho, perquè a més, estos pacients sabeu que evolucionen molt ràpid i tenen canvis dinàmics en qüestió d'hores.

156
00:19:32,340 --> 00:19:37,900
I saber el que tu sospites i que ara no pareix i després sí, també és important l'evolució del malalt.

157
00:19:38,140 --> 00:19:38,500
Sí, sí.

158
00:19:38,620 --> 00:19:49,820
També és veritat que com és un diagnòstic clínic, que també fem ús de biomarcadors conforme van eixint les analítiques, podem guiar-nos, per exemple, lo que parlàvem del lactat.

159
00:19:50,680 --> 00:19:58,520
Al final, si ho mesurem dins de la primera hora com a marcador d'hipoperfusió i gravetat, sabem que un valor major de dos indica risc,

160
00:19:58,520 --> 00:20:07,200
que no és que el confirme, perquè n'hi ha molts pacients que estan hipoperfosos, per el motiu que siga, i poden tenir un lactat superior.

161
00:20:07,200 --> 00:20:13,520
En canvi, si ja tenim un pacient amb una alta sospita i, a més està per damunt de quatre, sabem ja que és un alt risc.

162
00:20:14,160 --> 00:20:27,500
I també aquestes guies mos indiquen que el lactat es vaja mesurant aproximadament cada dues hores, sobretot quan posem un tractament per a veure com avança aquest aclariment en les mesures de reanimació.

163
00:20:27,940 --> 00:20:35,600
Un altre dels biomarcadors prínceps que crec que demanem tots quan tenim una sospita d'una sèpsia és la procalcitonina.

164
00:20:36,060 --> 00:20:43,280
Se suggerix l'ús per a orientar la probabilitat de bacterièmia, però no mos marca l'ús d'antibioteràpia o no.

165
00:20:43,900 --> 00:20:53,240
És a dir, mos ajuda a la presa de decisions, però no és tampoc una ferramenta per a dir que este pacient, si té una procalcitonina negativa,

166
00:20:53,240 --> 00:21:04,100
no ha de prendre antibiòtic, perquè sabem, a més, que molts dels marcadors també són dinàmics i comencen a les vint-i-quatre o quaranta-vuit hores de l'inici de la malaltia.

167
00:21:04,100 --> 00:21:10,900
Però sí que mos guia, per exemple, quan podem desescalar aquest tractament antibiòtic, inclús passar-ho a oral.

168
00:21:11,880 --> 00:21:19,960
Dins de la sèpsia, si voleu, podem parlar del tractament antibiòtic, perquè n'hi ha cosetes noves que a mi m'han paregut molt interessants.

169
00:21:20,660 --> 00:21:33,980
Lo de la regla d'una hora versus la de tres hores en el xoc present o la sèpsia prou probable o definitiva és el que comentàvem, idealment en menys d'una hora i si el trasllat prehospitalari tardarà més de seixanta minuts.

170
00:21:34,400 --> 00:21:36,220
Se recomana la primera dosi de càrrega.

171
00:21:36,720 --> 00:21:44,740
Tornar a recordar que la primera dosi de càrrega de qualsevol antibiòtic no fa falta ajustar-la a filtrat renal.

172
00:21:45,300 --> 00:21:53,800
Se posa una dosi completa, inclús n'hi han alguns estudis que diuen que no fa falta ajustar-lo en les primeres vint-i-quatre o quaranta-vuit hores.

173
00:21:54,520 --> 00:22:05,780
En la sèpsia possible sense xoc sí que se permet una avaluació ràpida de fins a tres hores per a confirmar la infecció i valorar si necessita antibioteràpia i evitar el sobretractament.

174
00:22:06,480 --> 00:22:12,100
Una de les cosetes que m'ha sorprès és que parla d'una infusió prolongada.

175
00:22:12,200 --> 00:22:20,320
La majoria dels antibiòtics que nosaltres posem són en bolus. Vosaltres heu fet ús de la infusió prolongada?

176
00:22:20,420 --> 00:22:22,100
No, habitualment no. No, no, no.

177
00:22:22,460 --> 00:22:25,240
No, i em temo que les infermeres odiarem profundament això.

178
00:22:26,500 --> 00:22:32,160
Perquè, és clar, ara era penjar una bosseta, en el pitjor dels casos, que durés una hora, ara ja hauràs d'anar amb bomba amb tothom.

179
00:22:32,520 --> 00:22:35,920
Les bombes ens ajuden, però donen pel sac el que no està escrit, també.

180
00:22:36,420 --> 00:22:40,620
Sí, però farem com fem tots, que és apagar l'alarma quan no sabem per què pita.

181
00:22:42,660 --> 00:22:43,740
Sempre és la bombolla d'aire.

182
00:22:43,980 --> 00:22:44,820
Sempre, sempre.

183
00:22:45,380 --> 00:22:52,200
Doncs ací comenten que la infusió prolongada és una recomanació forta, sobretot de betalactàmics, després d'una dosi de càrrega,

184
00:22:52,200 --> 00:23:04,940
perquè al final, en estos pacients amb sèpsia, els paràmetres farmacocinètics canvien dràsticament per la hipoperfusió, l'augment de volum de distribució i l'aclariment renal augmentat.

185
00:23:05,580 --> 00:23:20,640
Aleshores, moltes vegades en aquestos antibiòtics que es posen en bolus apleguen a nivells subterapèutics i necessitem que justament aquestos pacients apleguen a una concentració mínima inhibitòria adequada

186
00:23:20,640 --> 00:23:29,520
i sobretot en aquells antibiòtics que tenen una vida mitjana curta com pot ser el pipertazo que utilitzem tots o els carbapenems.

187
00:23:29,720 --> 00:23:32,120
És una evidència alta, recomanació forta.

188
00:23:32,500 --> 00:23:41,080
Aquí si ho he entès bé, primer fas la dosi de càrrega, que segurament serà en un bosseta diluït o com toqui, i després començaràs amb la infusió.

189
00:23:41,780 --> 00:23:50,860
Si tinguéssim un sistema d'aquests meravellosos, tot alineat, ja no hauries de començar la infusió prolongada tu, sinó que ho faria el destí del pacient.

190
00:23:51,460 --> 00:23:54,520
Que sabem que de seguida anirà a planta i de seguida anirà a la UCI i tot això.

191
00:23:54,960 --> 00:24:02,200
Sí, quan se fan totes aquestes guies que els hospitals treballen súper ràpid. Tipus the PITT, no?

192
00:24:02,380 --> 00:24:07,680
Que apleguen i en menys d'una hora ja l'ha vist l'intensivista, ja l'han posat la derivació, doncs igual.

193
00:24:08,380 --> 00:24:15,680
I especifiquen cada antibiòtic quina velocitat o en quant de temps s'ha de fer l'administració perllongada o no ho especifiquen a la guia?

194
00:24:16,000 --> 00:24:23,740
No me ho he revisat totalment. Parlen dels betalactàmics en general i sobretot els de vida mitjana curta, però no me'ls he revisat un a un.

195
00:24:23,980 --> 00:24:29,720
Segurament en les guies MENSA d'aquest any, quan isquen les noves, ho posarà.

196
00:24:30,400 --> 00:24:41,200
Perquè imagine que cadascun tindrà la seva velocitat d'infusió específica i segurament jo crec que s'hauran d'ajustar segons la hipoperfusió del pacient.

197
00:24:41,400 --> 00:24:48,200
Estic veient els equips PROA de tots els llocs ara mateix, tots a mirar una altra vegada, a veure què toca canviar després d'aquestes guies.

198
00:24:48,400 --> 00:24:52,740
També parlen, per exemple, d'una cobertura personalitzada en aquests antibiòtics.

199
00:24:53,220 --> 00:25:01,080
Perquè no s'ha d'usar una cobertura rutinària per a microorganismes multiresistents o anaerobis si el risc és baix.

200
00:25:01,720 --> 00:25:08,780
I mos hem de guiar, com fem els urinocultius, en les colonitzacions prèvies i en la sospita del focus.

201
00:25:09,480 --> 00:25:16,540
Dins del que és la decisió dels antimicrobians, hi ha com tres filtres que hem de valorar.

202
00:25:16,840 --> 00:25:21,220
Per exemple, si tenim una sospita de bacteris multiresistents.

203
00:25:21,700 --> 00:25:31,240
Pacients que han sigut hospitalitzats recentment, on tenen cultius positius per a BLEE, SARM, pseudomones.

204
00:25:32,000 --> 00:25:43,860
En aquells pacients que tenen un entorn sanitari crònic, pacients institucionalitzats en residències o en hemodiàlisi, quan porten dispositius invasius o una immunosupressió severa.

205
00:25:44,740 --> 00:25:45,760
Això seria un filtre.

206
00:25:46,820 --> 00:25:57,520
Una altra seria la sospita de bacteris anaeròbics, que habitualment és quan hi ha un focus intraabdominal quan hi ha una perforació, quan tenim infeccions ginecològiques com una EPI,

207
00:25:57,520 --> 00:26:06,480
infecció de parts toves profundes, per exemple una gangrena de Fournier o una fascitis necrotitzant,

208
00:26:06,480 --> 00:26:21,160
quan tenim un focus a nivell d'orofaringe, o n'hi han signes clínics suggerents tipus, fa un olor pútrid, hi ha necrosi o hi aa gas en el lloc de la infecció.

209
00:26:21,160 --> 00:26:37,600
I la candidiasi invasiva, que seria lo més rar de fer aquesta cobertura, seria en els pacients també amb perforació gastrointestinal, quan porten nutrició parenteral total en este moment o prèviament fa unes setmanes,

210
00:26:37,600 --> 00:26:46,020
quan porten dispositius invasius com el PICC o altres tipus d'accessos venosos centrals.

211
00:26:46,020 --> 00:26:58,500
Immunosupressió severa o una neutropènia molt marcada o, per exemple, l'ús molt prolongat d'antibiòtics d'ampli espectre o quan han estat en intensius prèviament.

212
00:26:59,680 --> 00:27:10,680
És que no és tan fàcil col·locar una primera tanda d'antibiòtics correctament dins d'aquesta primera hora si hem d'entendre que s'han de fer aquests filtres i adequar-ho al pacient.

213
00:27:11,180 --> 00:27:22,640
Per això jo crec que al final si tenim una sospita i tenim tres hores per a poder revisar els cultius, per a poder preguntar bé a l'entorn d'aquest pacient, dels antecedents,

214
00:27:22,640 --> 00:27:28,280
jo crec que mos dona eixa capacitat de repensar millor el tractament.

215
00:27:28,280 --> 00:27:34,300
Necessitarem aquestes tres hores, eh? Perquè si... I necessitem que no entri cap pacient més mentre fem tot això, perquè ...

216
00:27:35,200 --> 00:27:44,160
Sí, sí, és que jo veig això i estic veient... Clar, si és el teu client que entra a reanimació i et quedaràs amb ell encadenat durant una hora, totes aquestes coses sonen bé,

217
00:27:44,160 --> 00:27:49,200
però com tinguis els tres-cents milions d'interrupcions que us fem als metges contínuament,

218
00:27:49,200 --> 00:27:57,120
aquí has de decidir quin antibiòtic poses basant-te en una pila d'opcions que al final acabarem tots en pipertazos per tothom i avall, que és el que n'hauríem de fer justament, no?

219
00:27:57,120 --> 00:28:02,640
Clar, aquestes guies al final són situacions ideals fetes per societats científiques.

220
00:28:03,080 --> 00:28:15,920
Moltes vegades jo crec que des de, no vaig a dir la comoditat, però segurament des de la tranquil·litat d'estar en una planta o des de microbiologia i no des de l'entorn on rebem aquests pacients,

221
00:28:15,960 --> 00:28:25,640
que són les urgències on hem d'estar en aquests pacients i en quaranta més i que no tens accés a la història clínica d'aquest pacient.

222
00:28:25,640 --> 00:28:31,660
N'hi ha moltes coses a tindre en compte que en una situació ideal podríem fer, però la realitat és una altra.

223
00:28:31,840 --> 00:28:37,400
Lo que passa és que tot lo que puguem fer més ajustat a aquesta guia clínica serà millor per al pacient.

224
00:28:37,880 --> 00:28:40,460
Això ja, doncs s'ha d'individualitzar prou.

225
00:28:40,740 --> 00:28:48,060
Que aquí, ara perquè estem parlant del tema de l'elecció de l'antibiòtic, però clar, previ a això hi ha una cosa molt <i>infermeril</i>, que és treure els hemocultius.

226
00:28:48,360 --> 00:28:48,900
Exacte.

227
00:28:49,200 --> 00:28:56,560
Que això també té les seves complexitats, és a dir, hemocultius sempre són dos, un anaeròbic i un aeròbic, i això es considera un hemocultiu.

228
00:28:57,040 --> 00:28:58,840
Dos hemocultius vol dir dos parells.

229
00:28:59,360 --> 00:29:10,420
I a sobre dos llocs diferents, és a dir, ja estem jugant a punxar dues vegades al pacient, que això encara és acceptable si el pacient té vies dignes, però cada vegada més tenim pacients amb pitjor accés venós.

230
00:29:10,820 --> 00:29:14,860
Sí, posem com més pedretes al camí per a fer bé el treball, sí.

231
00:29:15,720 --> 00:29:27,720
Lo dels hemocultius, a més, ho comenten sempre, que és idealment es treure abans de l'antibioteràpia, però sense que aquesta feina feta endarrereixi l'administració de l'antibiòtic.

232
00:29:28,060 --> 00:29:32,800
Encara que realment no n'hi ha una evidència de quin és el moment ideal per a fer-ho, no?

233
00:29:32,920 --> 00:29:36,740
Perquè sempre parlen lo de no, ha de ser sempre quan hi ha febre.

234
00:29:37,520 --> 00:29:48,080
I és una pregunta que em vaig fer i, per exemple, en el Previd que recomanàveu vosaltres, si tenim, per exemple, una sospita d'una bacterièmia contínua, com pot ser una endocarditis,

235
00:29:48,080 --> 00:29:57,480
tant fa el moment que tu extraguis els hemocultius, no fa falta tindre una febre en aquell moment. Si és una bacterièmia intermitent, s'aprofitarà el moment de calfred.

236
00:29:57,940 --> 00:30:10,920
Però no fa falta sempre que siga clarament en la febre, perquè recordem que molts dels nostres clients que són malalts, immunosupressos o són molt majors, moltes vegades no fan febre.

237
00:30:11,280 --> 00:30:17,360
O porten de forma crònica, paracetamol, per lo que és molt difícil encertar aquell moment.

238
00:30:17,760 --> 00:30:29,740
Aleshores sí que diu que és més eficient en el moment de la febre o el calfred, però que si no apareix aquest moment, dins de la primera hora o lo més ràpid possible s'han d'extraure.

239
00:30:29,840 --> 00:30:39,120
Suposo que l'ideal seria sempre abans de començar l'antibiòtic tingui o no tingui febre, si tu identifiques com una sèpsia probable o el que sigui,

240
00:30:39,120 --> 00:30:43,840
si li has de posar antibiòtic abans treure els hemocultius, tingui o no tingui febre.

241
00:30:43,840 --> 00:30:53,660
A més, en els estudis que es van fer a Espanya per el tema dels hemocultius, bé, això és una cosa també que se podria revisar més a nivell d'urgències,

242
00:30:54,100 --> 00:30:58,280
el tema de quants hemocultius realment són positius i la qualitat d'aquestos també.

243
00:30:58,580 --> 00:31:12,760
Per a reforçar el que deia Albert, fer bé la tècnica, buscar bé el moment i mos sorprendria veure la quantitat de bons cultius que agafem des d'urgències, no n'hi han tants negatius.

244
00:31:12,900 --> 00:31:23,360
Crec recordar, bé, al meu hospital es mira això i es deu mirar tots els hospitals, eh? I crec recordar que un dels llocs on hi havia menys contaminació era urgències.

245
00:31:24,260 --> 00:31:34,940
I a lo millor és on hi ha més pressió assistencial i se'n fan més, però crec recordar que és un dels llocs de l'hospital on ho fèiem millor perquè hi havia menys hemocultius contaminats.

246
00:31:35,180 --> 00:31:36,940
I no som especialment nets tampoc, eh?

247
00:31:36,980 --> 00:31:44,740
I no som... No, però a lo millor esteu més avesats i teniu més mà que no pas a planta que potser no en fan tants, jo que sé, eh?

248
00:31:44,780 --> 00:31:49,740
Jo crec que hi juga també el fet que la majoria són puncions netes. Perdó, netes... noves.

249
00:31:50,040 --> 00:31:59,440
Els nostres clients acostumen a venir sense catèters i, per tant, la temptació del segon hemocultiu, treure'l de la via existent, ja no la tens, perquè d'on el trauràs si no en té. El posaràs tu.

250
00:32:01,040 --> 00:32:01,780
Això és veritat.

251
00:32:02,140 --> 00:32:08,040
També és important, això no ho posa la guia, però he vist prou casos i em pareix interessant comentar-ho,

252
00:32:08,040 --> 00:32:16,220
perquè un hemocultiu positiu en quadres infecciosos, on és molt difícil categoritzar el microorganisme que l'està provocant,

253
00:32:16,220 --> 00:32:23,420
aquest hemocultiu te dona moltes pistes per a tractar complicacions com abscessos a distància en base a aquestes proves.

254
00:32:24,700 --> 00:32:30,520
Una altra de les coses que també parla la guia, que ja sabíem, era lo del control del focus.

255
00:32:31,260 --> 00:32:44,160
Si tenim un focus identificat, com pot ser lo dels abscessos, s'ha de drenar lo més prompte possible, igual que el desbridament de teixits necròtics o retirada de catèters.

256
00:32:44,640 --> 00:32:49,720
Si tenim un catèter infectat, no podem tindre el pacient vint-i-quatre hores sense extreure-lo.

257
00:32:50,460 --> 00:33:01,480
Se recomana lo més prompte possible, idealment dins de les primeres sis hores, perquè això al final si tenim un dispositiu que ha fet biofilm o alguna complicació local,

258
00:33:01,480 --> 00:33:05,180
per molt d'antibiòtic que fiquem, no resoldrem el quadre.

259
00:33:05,240 --> 00:33:11,080
Això sona molt fàcil, això del control del focus, però sobretot en el tema abdominal hi ha molta resistència.

260
00:33:12,040 --> 00:33:16,260
A vegades tinc la sensació que costa molt que obrin i treguin. Costa, eh?

261
00:33:17,120 --> 00:33:25,060
Ara vull un... saps? vas veient i dius ostres, ja sé que a les dues del matí no és hora d'entrar al quiròfan, ja ho sé,  però llavors això va contra el control del focus i ja la <i>liem</i>.

262
00:33:25,760 --> 00:33:35,660
Això suposo que a la torre d'ivori, on vint-i-quatre hores al dia es fa de tot, que no existeix enlloc, però ens ho creurem, no és tan molest, però en els llocs petitets, això no és un drama, eh?

263
00:33:35,700 --> 00:33:40,560
Jo no sé de què parles, Albert. Això deu passar només a les teves contrades, eh? Però a la resta de llocs...

264
00:33:40,660 --> 00:33:42,040
No passa, oi?

265
00:33:42,980 --> 00:33:44,580
No passa, eh? No ho sé, no sé.

266
00:33:44,640 --> 00:33:52,320
El pacient que se queda vint-i-quatre horetes en observació a veure si màgicament la colecistitis se cura amb antibiòtic.

267
00:33:52,960 --> 00:33:53,880
Aquest, aquest...

268
00:33:53,920 --> 00:33:57,240
Si es refreda, no? Vejam que es refredi. La crioteràpia de la colecistitis, sí.

269
00:33:57,320 --> 00:33:59,680
Que es refredi, exacte. Sí, sí, ho deixarem refredar.

270
00:34:00,000 --> 00:34:05,080
Va, vaig a parlar de la fluïdoteràpia, que també és una de les cosetes que ens ha canviat en esta guia.

271
00:34:06,000 --> 00:34:09,690
Vosaltres quants fluids li poseu a un pacient? A <i>ojímetro</i>?

272
00:34:09,880 --> 00:34:10,710
Els que necessiti.

273
00:34:13,540 --> 00:34:16,280
Una frase que tampoc s'havia sentit mai, aquesta, eh?

274
00:34:16,710 --> 00:34:18,260
Cinc-cents que passin ràpid, no?

275
00:34:18,400 --> 00:34:26,120
Sí, tu dius que hem de personalitzar i individualitzar cada pacient en funció de mil paràmetres. Per això dic que cada pacient el que necessiti.

276
00:34:26,230 --> 00:34:31,800
Que són els cinc-cents de pressa d'entrada i després els segons cinc-cents... Merda, i ara què faig?

277
00:34:32,080 --> 00:34:33,880
Els cinc-cents, clar, sempre sense pensar.

278
00:34:34,500 --> 00:34:38,380
Va, tornes a demanar cinc-cents més i anem fent així fins que la cosa va fatal.

279
00:34:38,560 --> 00:34:53,920
Per aquest motiu, encara que teníem la referència de trenta mil·lilitres quilo de pes ideal, és a dir, si tenim un pacient molt obès, no el calcularem en base al seu pes actual, sinó el que seria aproximadament l'ideal,

280
00:34:53,920 --> 00:35:05,660
 en tres hores i s'utilitzen, ara com a preferència, els cristal·loides balancejats. El Ringer, amb preferència sobre fisiològic.

281
00:35:06,360 --> 00:35:16,820
Però no és una regla totalment rígida, perquè en aquells pacients amb una malaltia renal crònica o una malaltia cardíaca, tenim risc de fer una sobrecàrrega hídrica.

282
00:35:17,520 --> 00:35:26,880
Podem utilitzar el monitoratge hemodinàmic no invasiu juntament amb l'ecografia. Vosaltres utilitzeu sistemes de monitoratge hemodinàmic com el <i>Cheetah</i>?

283
00:35:27,440 --> 00:35:33,740
El <i>Cheetah</i> Starling és el que jo he fet ús, que n'hi ha en el meu hospital, que és  tecnologia de bio-reactància.

284
00:35:34,160 --> 00:35:36,940
No, nosaltres no ho fem servir això, no sé, no sé què...

285
00:35:36,940 --> 00:35:38,420
Jo és la primera vegada que ho sento.

286
00:35:38,900 --> 00:35:39,160
No?

287
00:35:39,340 --> 00:35:41,200
Explica'ns això, explica'ns això que no sé què és.

288
00:35:41,440 --> 00:35:50,780
Aquest sistema al final lo que fa és mirar les resistències perifèriques per a mirar si aquestos pacients admeten més fluïdoteràpia o no.

289
00:35:51,280 --> 00:36:03,120
També quan fem ecografia que n'hi han protocols específics, lo típic de mirar la vena cava inferior, si admet més perquè la cava està pletòrica o buida,

290
00:36:03,120 --> 00:36:17,240
mos dóna molta informació sobre la quantitat de líquids que necessita el pacient, igual que, per exemple, utilitzar l'ecografia pulmonar per a mirar si hi ha començament d'edema intersticial i mirar si mos hem passat.

291
00:36:17,240 --> 00:36:26,280
I també mos ajuda a lo millor per a mirar si en el cas de... Sobretot pacients que tenen malalties de cor necessiten inotròpics.

292
00:36:26,480 --> 00:36:35,200
Aquí quan parlen de guiar-ho per ecografia, es parla d'allò que surt a tot arreu que no fa ningú aixecar les cames, el test d'aixecament de cames, el de mesurar...?

293
00:36:35,460 --> 00:36:44,720
Sí, s'utilitza això d'aixecar les cames i se posen els elèctrodes, aleshores se fa una diferència del pacient en decúbit i en elevar les cames,

294
00:36:44,720 --> 00:36:52,740
i això mos ajuda un poquet a mesurar si aquest pacient permet ficar més fluids o no. Això se fa amb el monitoratge hemodinàmic.

295
00:36:52,940 --> 00:36:57,200
M'ha vingut al cap, hi ha un... Estic fent una recomanació fora de les recomanacions, però vaja.

296
00:36:57,720 --> 00:37:06,720
Hi ha un paio, l'Scott Weingart, que té un pòdcast súper conegut, que és l'EMCrit, que té un episodi que justament parla de control hemodinàmic de la reposició de fluids,

297
00:37:06,720 --> 00:37:10,680
i ell parla de, ja no és si ho necessita, si el pacient ho tolera o no.

298
00:37:10,680 --> 00:37:17,980
I aquest, el test aquest d'aixecar les cames, com que és una càrrega de volum sense fer-l'hi, és útil per això, si aixeques les cames i no va bé, no n'hi has de posar més.

299
00:37:18,420 --> 00:37:22,560
Jo no ho he fet mai perquè només de veure logísticament el que suposa en un pacient que està justet.

300
00:37:23,880 --> 00:37:34,920
El dispositiu que nosaltres tenim és com una baldeta on poses les cames i amb els elèctrodes se pugen les cames i això t'ho calcula tot, és molt ràpid.

301
00:37:35,300 --> 00:37:38,720
Això la màquina aquesta de bioimpedància que et deies, eh?

302
00:37:39,020 --> 00:37:46,620
Sí, en cinc, deu minuts ho tens tot fet i això és cada vegada que li poses els fluids tornes a fer-ho.

303
00:37:47,360 --> 00:37:54,700
Una altra forma, que jo també ho he fet, per a mirar la congestió del pacient és el protocol VExUS, però això sí que és més rotllo.

304
00:37:54,940 --> 00:38:06,560
Has de mirar la perfusió renal, la perfusió hepàtica i de la vena cava inferior per a mirar si aquest pacient està en sobrecàrrega de fluids, fer les ones...

305
00:38:06,560 --> 00:38:11,820
Això és un poquet més complicat que a lo millor sí que ho fa més des d'intensius.

306
00:38:11,820 --> 00:38:21,320
Però si n'hi haguera temps i més formació, també és una de les coses que se pot fer per mirar, no només en pacients d'aquestes característiques, sinó, per exemple,

307
00:38:21,320 --> 00:38:36,400
en aquests pacients que tenen una semiologia congestiva, que clarament no té edemes en les cames i vols mirar si efectivament està congestiu, una de les coses que se fa és això, el protocol VExUS.

308
00:38:36,400 --> 00:38:46,000
A banda de lo dels fluids, quan ja hem fet tot això i veiem que possiblement ja no li podem posar més fluids, perquè mos estem passant,

309
00:38:46,000 --> 00:38:59,560
no va aclarint el lactat i continuem en pressions per sota dels seixanta, seixanta-cinc mil·límetres de pressió arterial mitja, ja se recomanen els vasopressors perifèrics començant des de via perifèrica.

310
00:38:59,560 --> 00:39:03,720
No hem d'esperar-nos a col·locar una via central.

311
00:39:04,320 --> 00:39:14,160
Seria l'ideal utilitzar-lo des d'una via central perquè tots sabem que els vasopressors, sobretot no l'adrenalina quan s'extravasa fa una necrosi horrible del teixit,

312
00:39:14,160 --> 00:39:27,480
però ja des de fa uns anys se comença en aquesta via perifèrica que pots estar fins a, aproximadament, unes sis horetes fins a passar una central i mentre això ja va fent camí.

313
00:39:27,480 --> 00:39:34,940
L'elecció continua sent com a vasopressor la noradrenalina, i se pot afegir la vasopressina si mos quedem curts.

314
00:39:35,120 --> 00:39:36,780
De vasopressina en teniu, vosaltres?

315
00:39:37,040 --> 00:39:37,700
Jo no l'he fet.

316
00:39:37,740 --> 00:39:38,380
De vasopressina?

317
00:39:38,540 --> 00:39:44,720
Jo mai. Sempre, quan no hem arribat amb la noradrenalina, normalment ja hem cridat a intensius.

318
00:39:45,140 --> 00:39:52,520
Jo no l'he fet ús, també és veritat que no porto molts anys treballant, però desconec si si n'hi ha al meu servei, la veritat.

319
00:39:52,720 --> 00:39:53,620
Nosaltres no en disposem.

320
00:39:54,120 --> 00:40:01,460
Deixa'm fer un comentari sobre la nora perifèrica. Ha sortit ja alguna cosa escrita, això potser algun dia en podríem parlar, perquè és un tema en ell mateix.

321
00:40:01,540 --> 00:40:12,940
Això que deies de la via perifèrica per la Nora, es parla que si la via és digna, i digna vol dir d'un calibre raonable proximal a l'avantbraç, que inclou la sofraja, podries arribar a estar fins a dos dies tirant per aquí.

322
00:40:13,020 --> 00:40:16,420
Però la via ha de ser digna i s'ha de revisar. Hi ha lletra petita, eh?

323
00:40:16,600 --> 00:40:22,680
Diuen que això no ho pots fer de qualsevol manera, que has de tenir un protocol... Per començar, ho podem fer servir, que és una de les coses que feia molta por.

324
00:40:23,100 --> 00:40:24,280
I crec que això ja està superadíssim.

325
00:40:24,780 --> 00:40:33,240
Recordo algun cas d'una via merdosa a les mans, no amb Nora, sinó amb isoprenalina i compte. Però clar, és perquè la via és una via merdosa.

326
00:40:33,400 --> 00:40:42,880
I si comences per una via merdosa, és objectiu vital aconseguir una via digna perquè les vies merdoses acaben donant problemes al final. Perdó, perdó, ja he fet el comentari infermeril.

327
00:40:43,340 --> 00:40:57,000
Nosaltres des que hem rebut moltes vegades bombes de dobutamina o noradrenalina des del SAMU. Utilitzen les vies en flexura habitualment sense cap problema

328
00:40:57,000 --> 00:41:05,260
i jo en estos cinc anys no he vist mai cap extravasació ni cap complicació.

329
00:41:05,260 --> 00:41:19,080
I és veritat que si tinguem més temps, una de les competències dels metges i infermeres d'urgències és canalitzar una via central, però com tenim tant de treball, és molt difícil poder fer-ho amb tranquil·litat,

330
00:41:19,080 --> 00:41:27,480
i al final crec que passa amb molts dels serveis que t'esperes que Intensius baixe per a fer aquest canvi.

331
00:41:27,480 --> 00:41:35,440
D'igual manera, comencen a parlar en aquestes guies de la hipotensió permissiva. Lo que deia Xavi de, lo que el pacient necessite.

332
00:41:35,920 --> 00:41:46,460
És a dir, en pacients majors de seixanta-cinc anys, que per a les guies ja són ancians, no fa falta que siguen els seixanta-cinc mil·límetres de mercuri com a PAM ideal.

333
00:41:46,980 --> 00:41:59,440
Inclús rebaixa a seixanta. Mentre tinga una bona perfusió distal i una bona diüresi, i més o menys aplega aquesta PAM, se considera correcta.

334
00:41:59,640 --> 00:42:13,240
I també és molt interessant que la monitorització d'aquesta reanimació hemodinàmica, a banda de tots els <i>catxarros</i> tecnològics com el Cheetah Starling o fer l'ús del lactat,

335
00:42:13,240 --> 00:42:27,900
m'ha fet molta gràcia que lo que ha quedat per damunt de tot ha sigut el temps de replenament capil·lar, que al final és la prova tan barata com prémer el ditet i veure quant de temps tarda en posar-se roig.

336
00:42:27,900 --> 00:42:31,020
Que lo ideal és que siga menor de tres segons.

337
00:42:31,940 --> 00:42:40,400
Jo sí que utilitzava prou el de la <i>Mottling Score</i> com a guia de reanimació, mirant sobretot en els genolls, que és lo típic,

338
00:42:40,400 --> 00:42:49,760
com amb la utilització de fluids o de vasopressors, aquestes livideses típiques van desapareguent, és molt visual.

339
00:42:49,760 --> 00:43:00,680
Jo l'he fet servir molt, de fet, els tècnics amb els que treballo se'n riuen sempre de mi perquè tal qual venen al triatge amb la llitera amb el pacient els hi arremango sempre el pantaló i els hi miro el genoll a veure què.

340
00:43:01,040 --> 00:43:06,400
És que és molt important o agafar els polsos o mirar la fredor de les extremitats.

341
00:43:07,120 --> 00:43:19,660
És veritat que nosaltres en adults no fem tant d'ús com el triangle d'avaluació pediàtrica que fan els pediatres que només amb la visualització del pacient, ja pots fer-te una idea de si el pacient està greu o no.

342
00:43:20,420 --> 00:43:28,720
I també esbrinar un poquet, pel costat del que està alterat, quina és probablement la disfunció que està empitjorant el pacient.

343
00:43:28,780 --> 00:43:43,520
Però és veritat que només en agafar quatre cosetes, lo que dèiem de si està taquipnèic o si té mala coloració en la pell, et dona informació que aquest pacient no saps què li passa, però probablement estiga greu.

344
00:43:43,840 --> 00:43:47,280
Està bé mirar-se els pacients i parlar amb ells. Dona molta informació.

345
00:43:47,940 --> 00:43:49,960
Dona molta informació, no? Preguntar.

346
00:43:51,460 --> 00:43:54,660
Que fort, eh? Bé, i tocar-los, tocar-los, valga'm Déu. Terrible, terrible.

347
00:43:55,020 --> 00:44:03,920
Sí, sí, és curiós, no? Jo també soc la boja d'agafar els polsos a tots els pacients. Te lleves prou sorpreses, eh?

348
00:44:04,060 --> 00:44:06,600
Quan toqueteges tant, sempre m'emporto alguna cosa.

349
00:44:07,080 --> 00:44:15,380
I per acabar un poquet dels pilars de la reanimació en la sèpsia, vaig a parlar del suport respiratori.

350
00:44:16,180 --> 00:44:26,080
L'ONAF, que és l'oxigen nasal del flux, està ja en primera línia com a teràpia d'elecció en la insuficiència respiratòria hipoxèmica quan hi ha una sèpsia,

351
00:44:26,080 --> 00:44:39,520
enfront de l'oxigenoteràpia convencional o inclús la ventilació mecànica no invasiva, quan necessitem, per exemple, una saturació entre noranta i noranta-cinc en els pacients que no siguen hipercàpnics.

352
00:44:39,520 --> 00:44:52,480
Una altra de les cosetes que també parla, que se suggereix com un assaig en pacients no intubats, on a lo millor per l'estat del pacient, o a lo millor perquè no és un pacient clarament intensivable,

353
00:44:52,480 --> 00:45:04,840
on no anem a intubar-los i se posa més malaltet, és fer la progressió a un prono despert, posar-los gitats cap a baix per a millorar un poquet la ventilació.

354
00:45:04,840 --> 00:45:06,780
Això amb ventilació mecànica o...?

355
00:45:07,060 --> 00:45:08,380
No intubats, normal.

356
00:45:08,660 --> 00:45:09,240
Normal, eh?

357
00:45:09,380 --> 00:45:15,080
Està allí com a recomanació, com a assaig. No n'hi ha una recomanació forta, però sí que s'anomena.

358
00:45:15,200 --> 00:45:22,320
Això amb la covid va passar, clar. Si no els podies intubar, l'únic que et quedava era pronar-los com poguessis. I mira, no devia anar tan malament si ara ho recomanen.

359
00:45:23,740 --> 00:45:30,300
Ara, que hòstia, a nivell de cures d'això, poden acabar... Home, els que dormin panxa a terra potser no tant, oi?

360
00:45:30,400 --> 00:45:36,220
Però als que els hi costa dormir panxa a terra... Hòstia com els hi diguis que s'han de girar, pot ser...

361
00:45:36,840 --> 00:45:46,000
És que clar, depèn del pacient que tingues. Si tens un pacient que està sèptic, agitat, no sé qui podrà tindre aquest pacient en un prono despert.

362
00:45:46,120 --> 00:45:55,080
Però bé, la recomanació està i jo vos la compte. Lo que cadascú vulga fer en el seu hospital o puga. Sí que seria interessant saber si algú li funciona.

363
00:45:55,800 --> 00:46:02,600
També una de les cosetes que comenten com a adjuvants, per exemple el control de les glucèmies, igual que en l'ictus,

364
00:46:02,600 --> 00:46:13,440
si tenim glucèmies per damunt de cent vuitanta en més de dues determinacions, s'ha de controlar en insulina ràpida perquè empitjoraren l'estat del malalt.

365
00:46:13,440 --> 00:46:21,200
I una de les cosetes que també s'ha de tindre en compte, no només en aquests pacients, sinó en molts dels pacients que ingressem,

366
00:46:21,240 --> 00:46:29,360
és la necessitat o no de fer una cobertura per a evitar la malaltia tromboembòlica venosa durant l'ingrés,

367
00:46:29,360 --> 00:46:42,260
perquè al final si són pacients que no se van a menejar i n'hi ha un alt risc de fer algun trombe a les cames o a nivell pulmonar, no està de més passar una escala tipus la Pàdua.

368
00:46:42,540 --> 00:46:50,080
Jo la passe a tots els pacients que ingressen habitualment per a mirar si té criteris de fer una profilaxi amb heparina de baix pes molecular.

369
00:46:50,280 --> 00:46:52,440
Adriana, no ens has dit res dels corticoides.

370
00:46:52,740 --> 00:47:04,060
Això és perquè només se suggerix ara en el xoc sèptic quan requereixen persistentment vasopressors. Segurament aquests pacients ja no els tinguem en urgències.

371
00:47:04,380 --> 00:47:10,280
Estos pacients que necessiten vasopressors de forma mantinguda durant més de vint-i-quatre o quaranta-vuit hores,

372
00:47:10,280 --> 00:47:17,920
pel risc de fer una fallada suprarenal, lo que se recomana és posar-hi hidrocortisona, dos-cents mil·ligrams dia.

373
00:47:17,920 --> 00:47:24,740
Això es va reduir de forma escalonada. Això ho veuran més els companys que estiguen en intensius.

374
00:47:25,060 --> 00:47:36,320
És que no sabia si la nova guia era de posar-ho ja més abans, com qualsevol pacient que estigui xocat o així, iniciar-ho molt abans els corticoides o no?

375
00:47:36,820 --> 00:47:37,960
De forma inicial no.

376
00:47:38,440 --> 00:47:49,080
També han posat com teràpies desaconsellades lo de l'ús de vitamina C, els probiòtics o inclús els antipirètics com a finalitat de millorar el pronòstic,

377
00:47:49,080 --> 00:47:59,980
és a dir, posar un paracetamol, un metamizole o qualsevol altre medicament.  Per a millorar el pronòstic no s'aconsella.

378
00:48:00,740 --> 00:48:08,520
Sí que s'ha de tindre en compte quan són pacients neurocrítics on saps que n'hi ha un risc de convulsió, en estos casos sí.

379
00:48:08,820 --> 00:48:21,460
Però com única mesura de pronòstic no, però sí que s'ha de tindre en compte que si tenim un pacient amb trenta-vuit graus de febre i està molt molest, doncs sí que posarem teràpia perquè estiga millor.

380
00:48:21,600 --> 00:48:23,440
Sí, sí, vam fer un Menys és Més.

381
00:48:23,880 --> 00:48:24,540
El vaig escoltar.

382
00:48:24,620 --> 00:48:30,420
Que de fet, això que dius tu, eh? Que si està dormint tranquil·lament que no cal despertar-lo per posar-li un antipirètic endovenós.

383
00:48:30,840 --> 00:48:43,860
Després, ja quan acaba tot el procés de sèpsia, que rarament ho veurem des d'urgències, però s'hauria de fer una des-ressuscitació activa on se retiren fluids i diürètics.

384
00:48:44,260 --> 00:48:53,060
Se fa una retirada i se posen els diürètics per evitar les complicacions per l'edematització d'aquests pacients.

385
00:48:53,700 --> 00:49:05,200
També és veritat que entra la figura dels metges generals en el cas de de la resta del món, els metges de família i atenció primària en el nostre entorn,

386
00:49:05,200 --> 00:49:18,120
on la síndrome de post-sèpsia al final no és només durant l'estada en l'hospital, sinó que al final les seqüeles físiques, cognitives, inclús emocionals, s'allargen molt en el temps

387
00:49:18,120 --> 00:49:31,480
i el paper del metge o metgessa de família en la conciliació d'aquesta medicació a l'alta, perquè aquests pacients moltes vegades s'emporten a casa una caterva de medicació que poquet a poquet s'ha d'anar retirant,

388
00:49:31,480 --> 00:49:40,000
ja siguen l'heparina, els IBP, medicació per al dolor, moltes coses que poquet a poquet s'han d'anar conciliant.

389
00:49:40,000 --> 00:49:54,540
o inclús si aquestos pacients desgraciadament per l'ús de vasopressors, han fet necrosis distals, pues a acompanyar-los en aquests processos, doncs la figura del metge capçalera ja entra dins de les guies.

390
00:49:55,580 --> 00:50:04,300
I jo crec que ja. Teniu alguna cosa per a comentar o algun dubte que vos puga resoldre?

391
00:50:04,380 --> 00:50:13,600
A mi m'agrada que hagin tret lo de la quantitat de líquids en el període de temps, que abans era... Bé, m'agrada, tot i que a nosaltres ens afectava, però en els països, en els països no, Estats Units,

392
00:50:13,600 --> 00:50:22,200
això ha sortit unes quantes vegades després d'aquestes guies, allà si no complies els vint mil·lilitres quilo hora en la primera hora, et penalitzaven.

393
00:50:22,200 --> 00:50:26,740
Llavors anava tot Déu a carretades de d'aigua. Clar, ara això s'ha...

394
00:50:27,160 --> 00:50:27,780
Personalitzat.

395
00:50:28,020 --> 00:50:33,060
Exacte, s'ha tornat menys rígid, amb el que espero que gran part de les problemàtiques que hi ha hagut per culpa d'això.

396
00:50:33,560 --> 00:50:34,760
Embassar als pacients.

397
00:50:35,100 --> 00:50:44,280
Exacte, no? Com ho deia allò? És a dir, si les recomanacions s'acaben convertint en requeriments, doncs clar, això malament, no? I aquí m'agrada que s'hagi com flexibilitzat això.

398
00:50:44,520 --> 00:50:51,920
I el reompliment capil·lar, això és fantàstic, home, fantàstic. Això sí que, hòstia, ens haurem de mirar la clientela, per favor.

399
00:50:53,180 --> 00:50:54,840
Tocar una altra vegada al pacient.

400
00:50:56,440 --> 00:50:59,060
Jo m'ha agradat el tema de la procalcitonina.

401
00:50:59,440 --> 00:51:08,860
Perquè és un marcador que crec que li hem donat massa importància i una utilitat que realment crec que no té i en fem un excessivament ús.

402
00:51:09,400 --> 00:51:18,660
I si tu ens dius que les guies tampoc és que ho posin com un paràmetre que ens ajudi molt a decidir si posem antibiòtic o no posem antibiòtic, inicialment, eh?

403
00:51:18,740 --> 00:51:27,720
Ni de si està infectat o no està infectat i tot això. Me sembla interessant, perquè si seguim les guies aquestes farem un millor ús d'aquest marcador, està bé.

404
00:51:28,380 --> 00:51:36,460
A més és que inclús en pacients pediàtrics, per exemple, els nivells de procalcitonina són totalment diferents als dels adults.

405
00:51:37,000 --> 00:51:44,320
Un xiquet pot tenir una procalcitonina de vuit, deu, i no ser clarament una malaltia bacteriana.

406
00:51:44,420 --> 00:51:56,040
Inclús les procalcitonines més altes que he vist han sigut en xiquets de cinquanta o al revés, en pacients que estan molt malaltets, veure al principi una analítica absolutament normal.

407
00:51:56,500 --> 00:52:06,940
I dir, aquest pacient està sèptic, però encara no ha donat la cara perquè porta poquetes hores. I el vaig a deixar unes horetes així en observació i vaig repetir el control.

408
00:52:07,600 --> 00:52:15,920
I és que a les vint-i-quatre quaranta-vuit hores dona ja l'esclafit, i eixe pacient sí que estava malaltet. I és això, en la clínica, no?

409
00:52:16,080 --> 00:52:26,400
Veus el pacient que està taquipnèic, amb mala coloració... Que te diu alguna cosa que eixe pacient no està bé i és veritat que els marcadors estan molt bé per a guiar-te quan vas molt perduda,

410
00:52:26,400 --> 00:52:41,400
però si tu tens una sospita i els marcadors no encara no han donat la cara, jo crec que i a més t'ho diuen les guies, estan molt bé per a guiar-te en la desescalada, però no per a començar o no un tractament.

411
00:52:41,400 --> 00:52:46,180
Jo ara mirant he pensat que una cosa que no els hi agradarà als gestors és això que la ONAF vagi tan bé.

412
00:52:46,740 --> 00:52:53,500
Perquè l'ONAF val una pasta gansa comparat amb qualsevol altre dispositiu d'oxigenació, que en vam parlar en l'episodi passat, si us en recordeu.

413
00:52:53,820 --> 00:52:58,700
Doncs molt bé, moltes gràcies Adriana. Si et vols quedar ara tenim altres seccions, que ja coneixes perquè ens escoltes.

414
00:52:59,160 --> 00:52:59,660
Sí.

415
00:52:59,760 --> 00:53:03,280
Ara toca el menys és més, que em sembla Xavi que t'havies preparat alguna cosa.

416
00:53:04,840 --> 00:53:12,220
El menys és més per aquest episodi és un tema de seguretat del pacient. Us sorprendria saber d'on surt això.

417
00:53:12,400 --> 00:53:16,180
És d'una revista que es diu <i>Journal of Hospital Medicine</i>.

418
00:53:16,680 --> 00:53:25,320
De la sèrie que fan ells <i>Things we do for no reason</i>, és a dir, les coses que fem sense que realment tingui una utilitat fer-les de forma sistemàtica.

419
00:53:25,720 --> 00:53:32,260
Aleshores, en aquest tema concret parla de les infeccions relacionades amb l'assistència sanitària.

420
00:53:32,920 --> 00:53:44,080
I ara us sorprendrà perquè us explico primer el vector d'aquesta infecció, d'aquestes IRAS, el vector és més ni menys que els registres mèdics.

421
00:53:44,200 --> 00:53:57,040
És a dir, tots els informes que firmem, totes les notes que escrivim i tots els cursos clínics que podem escriure en la història clínica informatitzada del pacient contenen virus

422
00:53:57,040 --> 00:54:13,360
i aquests microorganismes no són habituals, no els veiem, però estan allà entre línies i és l'ús que es fa del llenguatge que és estigmatitzant o despectiu o esbiaixat i que prejutgen els pacients.

423
00:54:13,360 --> 00:54:25,920
Aleshores això es transmet de forma molt fàcil, perquè tot lo que queda escrit ja des de que el pacient entra a triatge, des de que algú escriu alguna cosa en el curs clínic, algú fa un informe, etcètera.

424
00:54:25,920 --> 00:54:36,660
Tot això queda escrit, i si el llenguatge que s'ha fet servir per descriure les característiques del pacient té aquest aspecte així despectiu, estigmatitzant o esbiaixat, això té conseqüències.

425
00:54:37,080 --> 00:54:40,040
No sé si abans s'havia estudiat, però ara ja es comença a estudiar.

426
00:54:40,380 --> 00:54:50,280
I fa que es transmeti, és a dir, jo si escric alguna cosa, com que després del pacient faré una transferència amb un altre professional o algun altre llegirà el que jo he escrit,

427
00:54:50,280 --> 00:55:03,540
doncs si jo m'he esbiaixat o he escrit entre línies alguna cosa que no és del tot objectiva per aquell pacient, doncs aquest biaix es mantindrà i es transmet fins que el pacient se'n vagi cap a casa seva.

428
00:55:03,540 --> 00:55:09,820
I això està demostrat que altera les nostres conductes, les nostres decisions i afecta la qualitat assistencial.

429
00:55:10,240 --> 00:55:19,680
Hi ha estudis en què es comparen diferents tipus de informes i amb uns es pren unes decisions i si els informes estan escrits de forma més correcta, les decisions són diferents.

430
00:55:20,100 --> 00:55:20,800
Això per què passa?

431
00:55:21,200 --> 00:55:31,440
Pot passar perquè aquest llenguatge que fem servir algunes vegades és un recurs que fem servir perquè treballem en un ambient on hi ha molta pressió assistencial, hem d'anar ràpid

432
00:55:31,440 --> 00:55:39,500
i enlloc d'escriure les coses com són, que necessitaríem vàries paraules, ho resumim amb una sola paraula, és a dir, fem una drecera mental.

433
00:55:39,500 --> 00:55:44,260
Una heurística que en diem, ara us posaré uns exemples perquè sapiguem de què estem parlant, eh?

434
00:55:44,300 --> 00:55:48,200
I a més a més, això ho anem aprenent d'uns professionals a uns altres.

435
00:55:48,380 --> 00:55:57,840
Vull dir, tu quan fas la residència o quan estàs en formació, veus com els teus mestres fan els informes i volent o no volent, copies la forma de fer-ho.

436
00:55:58,280 --> 00:56:01,940
Aleshores, crec que és una cosa que s'ha anat adquirint des de sempre.

437
00:56:02,680 --> 00:56:08,100
Abans els informes mèdics potser no estaven escrits pensant en que el pacient s'ho llegiria.

438
00:56:08,140 --> 00:56:20,240
Però ara ja des de que fa temps, aquí a Catalunya, crec que és des del dos mil quinze que tenen accés a la Meva Salut, i a través de la Meva Salut poden llegir qualsevol informe mèdic, inclús analítiques.

439
00:56:20,400 --> 00:56:30,440
I per tant, moltes de les coses que s'escriuen, ara el pacient hi té més accés i no només per això, però sí que és important que escrivim bé els informes.

440
00:56:30,980 --> 00:56:34,960
Per exemple, coses que fem per anar més ràpid i que pot ser perjudicial.

441
00:56:35,460 --> 00:56:46,680
Etiquetar els pacients en funció de la seva malaltia, i només per aquest motiu, és a dir, quan tu dius un pacient diabètic, un pacient esquizofrènic, un pacient asmàtic, el pacient és moltes més coses que la seva malaltia.

442
00:56:47,200 --> 00:56:58,080
Això sembla que sigui una ximpleria, però no, perquè si això ho comences escrivint a l'informe pacient esquizofrènic i resulta que potser ve perquè té un dolor toràcic i té una síndrome coronària aguda,

443
00:56:58,080 --> 00:57:07,400
l'estàs etiquetant d'alguna forma que no és correcte i el pròxim professional que vingui a llegir aquell informe se centrarà en aquest primer diagnòstic,

444
00:57:07,400 --> 00:57:13,220
no, diagnòstic no, etiqueta que tu li has posat en el pacient, i no se centrarà en lo que realment és important.

445
00:57:13,220 --> 00:57:22,860
Per tant, intentem utilitzar un llenguatge que posi la persona, les característiques de la persona, per sobre de les condicions o de les malalties que pugui tindre el pacient.

446
00:57:22,900 --> 00:57:30,260
Per exemple, això és molt evident en pacients que utilitzen drogues o tenen addiccions, toxicomanies, etcètera.

447
00:57:30,780 --> 00:57:37,700
En lloc de definir-los com un pacient addicte, drogoaddicte... Doncs posar que és una persona que té un trastorn per consum de substàncies,

448
00:57:37,720 --> 00:57:49,360
és a dir, enlloc de reduir-ho tot amb una paraula i amb una etiqueta, ja sé que costa més i hem d'utilitzar alguna paraula més, però l'objectiu seria definir-ho de la forma més objectiva possible.

449
00:57:49,360 --> 00:57:57,400
El pacient que no té adherència al tractament, que no és complidor, que ve moltes vegades al servei d'urgències, en lloc de dir que no és complidor,

450
00:57:57,400 --> 00:58:08,180
dir que té dificultats per seguir el tractament per la causa que sigui, perquè no tolera a nivell digestiu, perquè no té recursos, perquè viu sol i no pot anar a comprar, etcètera.

451
00:58:08,940 --> 00:58:19,740
No etiquetar-lo dient mal compliment o mala adherència, perquè el que vingui després de nosaltres sigui una setmana, un mes o un any, i llegeixi això, els seus diagnòstics i els seus tractaments que faci estaran condicionats.

452
00:58:20,260 --> 00:58:22,560
I com així podríem dir moltes altres exemples, eh?

453
00:58:22,640 --> 00:58:31,700
Per exemple, hi ha un que és molt evident, és quan preguntem per al·lèrgies i tòxics o antecedents, moltes vegades posem que ho nega.

454
00:58:32,080 --> 00:58:37,780
Hàbits tòxics, nega o niega. Aquesta expressió l'entenem totes, però és una cosa molt judicial.

455
00:58:38,180 --> 00:58:44,120
Si tu poses niega, entreveus que dubtes del que t'està dient el pacient i hi poses un punt d'escepticisme.

456
00:58:44,520 --> 00:58:53,940
Implica una manca de credibilitat en el pacient. I això et recorda temes policials. En lloc de fer una entrevista clínica, sembla ben bé un atestat judicial o policial.

457
00:58:54,240 --> 00:59:00,480
Aleshores, en lloc de dir que el pacient nega tenir dolor, poses que el pacient no té dolor o refereix que no té dolor.

458
00:59:00,480 --> 00:59:08,180
O en temes d'alcohol, drogues, etcètera.  En lloc de dir que nega que consumeix alcohol, el pacient informa o refereix que no consumeix substàncies.

459
00:59:08,620 --> 00:59:15,300
Semblen petits canvis, però que inconscientment, si ho llegeixes això, pots emportar-te'n algun prejudici en el pacient.

460
00:59:15,720 --> 00:59:22,140
Tots aquests prejudicis, el teu cervell, quan els llegeix entre línies, es produeixen una sèrie de biaixos.

461
00:59:22,400 --> 00:59:30,800
Primer tenim un biaix de confirmació, és a dir, que si tu ja saps que el pacient és mal complidor, que no segueix les recomanacions que se li ha donat prèviament,

462
00:59:30,800 --> 00:59:42,520
el teu cervell fa aquest biaix de confirmació i només buscarà, interpretarà i recordarà aquella informació que confirmi la primera creença o el primer que jo he sabut del pacient.

463
00:59:42,520 --> 00:59:52,880
Després ja et poden ensenyar mil coses i dir-te que el pacient és així i aixà, però si tu, d'entrada, ja t'has fet la idea que el pacient no segueix les recomanacions, és difícil sortir d'aquí.

464
00:59:53,500 --> 00:59:58,580
I aquesta situació afecta un altre biaix, que és el de l'efecte halo, i és, diguéssim, com la primera impressió.

465
00:59:59,060 --> 01:00:03,380
Quan tu llegeixes un informe i en les primeres frases ja et fas una impressió general del pacient.

466
01:00:03,700 --> 01:00:13,800
Si d'entrada te diuen a l'informe que el pacient té poca higiene, després ja et poden explicar mil coses que el teu cervell ja s'ha creat un halo sobre aquella pacient 

467
01:00:13,800 --> 01:00:18,100
que difícilment podràs controlar a no ser que siguis conscient de que això existeix. 

468
01:00:18,100 --> 01:00:28,120
Aleshores, amb aquesta informació, amb aquesta intoxicació per utilitzar llenguatge i etiquetes en els pacients, les expectatives que ens fem els professionals canvien.

469
01:00:28,760 --> 01:00:32,420
I si canvien, canvien també la nostra actitud i les nostres decisions.

470
01:00:32,980 --> 01:00:41,280
Això el pacient també ho pot percebre, i el fet que ho percebi també pot fer que les seves respostes encara siguin diferents a les que serien de forma espontània.

471
01:00:41,780 --> 01:00:54,520
I això es crea finalment l'efecte Pigmalió, l'efecte de la profecia auto-complerta, que evidentment si el pacient ja d'entrada ja saps que no farà el tractament, que no sé què, que no sé quants, i altres coses que has prejutjat,

472
01:00:54,520 --> 01:01:01,160
finalment acabarà passant allò, perquè volent o no volent, ja es van creant les circumstàncies perquè allò passi. 

473
01:01:01,160 --> 01:01:02,260
I al final hi han resultats.

474
01:01:02,460 --> 01:01:15,760
Es va fer un estudi en què es presentaven, crec que era a residents, el mateix cas clínic, escrit un introduint etiquetes que prejutgen i estigmatitzen, i amb un altre grup de professionals, un llenguatge correcte.

475
01:01:16,060 --> 01:01:19,620
I les decisions que van prendre aquests dos grups de participants va ser diferent.

476
01:01:19,740 --> 01:01:28,760
Amb el tema del dolor, els que tenien el l'informe així amb llenguatge estigmatitzant, els hi posaven molt menys tractament analgèsic que no pas en els altres.

477
01:01:29,200 --> 01:01:33,980
A més a més, poden haver-hi fàcilment errors diagnòstics i de retard del tractament.

478
01:01:34,020 --> 01:01:47,160
El fet de posar amb dubte o de rebre un pacient al qual ja se li ha posat en dubte si té dolor o no té dolor, o si pren tòxics o no els pren, o té uns símptomes o no els té, això es retarda i pot canviar el diagnòstic del pacient.

479
01:01:47,540 --> 01:01:51,620
Això es transmet a l'hora de fer el pas del pacient, la transferència del pacient.

480
01:01:52,120 --> 01:02:01,360
Si ho fem així utilitzant llenguatge que culpabilitza el pacient o l'estigmatitza, això s'ha vist que redueix molt l'empatia del receptor d'aquell pacient, 

481
01:02:01,360 --> 01:02:10,340
i el fet de reduir aquesta empatia fa que no tinguis les mateixes capacitats de recordar dades clíniques importants per al pacient. 

482
01:02:10,340 --> 01:02:17,040
I aleshores, si no recordes l'important d'aquest pacient, les teves decisions, els teus diagnòstics i el teu maneig pot ser diferent.

483
01:02:17,480 --> 01:02:20,600
I a més a més, això agreuja les desigualtats en els pacients.

484
01:02:20,880 --> 01:02:26,120
Com totes aquestes coses, normalment no passa en tots els grups de pacients o usuaris, 

485
01:02:26,120 --> 01:02:35,740
minories ètniques o racials o persones amb problemes d'addiccions o persones sense llar, que normalment són les que en surten més perjudicades. 

486
01:02:35,740 --> 01:02:45,600
Resumint, encara que no en som conscients, hem d'anar amb compte a l'hora d'escriure els informes, perquè podem estar utilitzant un llenguatge estigmatitzant, 

487
01:02:45,600 --> 01:02:55,880
que etiqueta i que culpabilitza el pacient, i això afectarà les nostres decisions, i a més a més això quedarà per escrit i això es transmet als pròxims professionals que vinguin, 

488
01:02:55,880 --> 01:03:04,960
que ho llegeixin sense voler-ho, inconscientment quedaran afectats d'aquesta forma d'escriure, i finalment el pacient, objectivament, en surt perjudicat.  

489
01:03:04,960 --> 01:03:05,380
Déu n'hi do.

490
01:03:05,760 --> 01:03:09,020
Me n'ha sorprès el principi, la infecció no em pensava que fos aquesta.

491
01:03:09,740 --> 01:03:14,700
Ara aquí faig un mea culpa perquè jo també sóc culpable d'escriure això i me n'adono la importància de dir les coses.

492
01:03:14,920 --> 01:03:20,600
També em fa pensar que de la manera que escrius les coses també defineix a qui l'escriu i això et pot portar algun mal de cap.

493
01:03:20,900 --> 01:03:29,860
Ara no sé per què m'ha vingut al cap d'uns quants casos que hi ha hagut aquests dos últims anys de gent que ha denunciat que no ha pogut ser atès en català a la sanitat pública del Principat.

494
01:03:30,280 --> 01:03:38,120
I alguna de les coses que estava escrita en els informes que aporten, jo no sé si va passar alguna cosa o no, no en tinc ni idea, però l'informe està escrit.

495
01:03:38,160 --> 01:03:48,880
I quan llegeixes l'informe no tens cap dubte que no els van atendre en català, això no és cap novetat, però llegint allò no tinc clar que la persona que ha escrit aquell informe s'hagi defensat jurídicament, sinó probablement tot el contrari.

496
01:03:49,040 --> 01:03:56,320
Vull dir que a l'hora d'escriure les coses ja no és només el fet que puguis estigmatitzar el teu pacient, el teu usuari, sinó que també t'estàs definint a tu mateix.

497
01:03:56,780 --> 01:04:02,960
I això em fa pensar que hauré de... Mira, la sort és que nosaltres informes no gaires, però em fa pensar que hauré de vigilar molt bé com escric les coses a partir d'ara.

498
01:04:03,180 --> 01:04:05,620
Sí, però, per exemple, la infermeria també és important, eh? Perquè...

499
01:04:06,140 --> 01:04:09,960
No, no, és que ara mateix amb això que has parlat, jo només penso en tots els pas de guàrdia que faig.

500
01:04:10,220 --> 01:04:19,340
Tots comences és i poses el diagnòstic. Broncòpata, és no sé què. Sí, sí, serà broncòpata, però és una persona d'una certa edat que viu en un determinat lloc.

501
01:04:19,580 --> 01:04:21,040
Ara potser ho canviaré i ara diré d'on són.

502
01:04:21,500 --> 01:04:31,280
Des de que m'estic mirant aquest tema, no ho he mirat específicament, però crec que un lloc on deu passar molt és en el... Nosaltres, per exemple, el triatge, la infermera que està fent el triatge 

503
01:04:31,280 --> 01:04:39,840
té una petita finestreta on pot escriure, res, quatre paraules, que a nosaltres ens serveix per veure quan estem pendents d'anar a veure el pacient, llegim el que ha escrit la de triatge, 

504
01:04:40,040 --> 01:04:46,160
a part de fer el triatge i tal, ens posa, no?  Pacient amb quimioteràpia i que ve per febre, i t'ho escriu així amb les seves paraules.

505
01:04:46,720 --> 01:04:53,660
I jo penso que aquí, com que hi ha molta pressió i hem d'anar molt ràpid. I heu de posar dos paraules perquè defineixin aquell pacient.

506
01:04:54,000 --> 01:04:57,520
En allà segur que deu ser un nínxol d'afecció d'aquest tipus brutal.

507
01:04:57,900 --> 01:05:04,520
I nosaltres en els cursos clínics i en els informes, també. I això ho hem heretat, la forma de fer els informes de sempre.

508
01:05:04,780 --> 01:05:14,460
Potser abans no s'hi feia atenció, perquè tampoc el pacient es llegia els informes i tampoc es pensava que era especialment important. Però no costa tant fixar-s'hi una miqueta.

509
01:05:14,880 --> 01:05:23,320
I més si sabem que hi han estudis que demostren que comparant un tipus d'informe i un altre, les decisions que es prenen són diferents. Vull dir que això afecta segur a l'assistència.

510
01:05:23,520 --> 01:05:28,520
Jo és que sempre he viscut des de que he començat a treballar els informes que se donen al pacient.

511
01:05:28,640 --> 01:05:41,360
Per això una cosa que ara que també tinc residents al meu càrrec, els ho dic, reviseu els antecedents i comproveu-ho amb el pacient, perquè moltes vegades n'hi han errors de diagnòstics, 

512
01:05:41,360 --> 01:05:58,200
sobretot quan són psiquiàtrics o coses que encasellen molt els pacients, tipus posar un diagnòstic de fibromiàlgia, un trastorn psicòtic o coses així que després el pacient no és així i han acabat en un diagnòstic en una altra cosa. 

513
01:05:58,200 --> 01:06:09,760
Jo crec que és molt important i també el que comentaves del que es diu currículum ocult, que és la forma en la que tu transmiteixes la teua actitud davant d'altres persones, 

514
01:06:09,760 --> 01:06:21,040
perquè encara que moltes vegades no t'ho cregues, no tingues tan clar que eixe EVA siga d'un deu sobre deu perquè està mirant el mòbil, està un pacient tranquil,

515
01:06:22,020 --> 01:06:29,680
Reflexar-ho i fer un esforç per evitar eixa contratransferència negativa que moltes vegades tenim front els pacients.

516
01:06:30,260 --> 01:06:37,500
Lluitar és molt difícil contra això i fer una actuació a pesar d'això. És que hem tingut casos així de fa poquet.

517
01:06:37,900 --> 01:06:50,420
I ho hem comentat en sessió clínica com a error a evitar fa poquet i és que és molt important en les persones que ja estem treballant millorar-ho, però les persones que entren a treballar, jo crec que és més important encara, no?

518
01:06:50,600 --> 01:07:05,360
Perquè si tu t'acostumes a treballar d'una manera i a fer-ho així perquè tens una imatge dels teus adjunts o dels teus de referència on no hi ha comentaris negatius, on posen l'analgèsia adequada en base a lo que es queixa el pacient.

519
01:07:06,080 --> 01:07:14,740
Jo crec que l'esforç que has de fer després és diferent, perquè no has de desfer tot, sinó que simplement tu has après una manera de treballar correcta i adequada.

520
01:07:15,260 --> 01:07:15,580
Sí, sí, sí.

521
01:07:16,020 --> 01:07:20,680
Si els que comencen ja ho comencen a fer-ho bé, evidentment serà més fàcil que no pas corregir-ho més tard.

522
01:07:20,860 --> 01:07:23,100
Has de pensar que els joves et cuidaran a tu quan tu siguis vell.

523
01:07:23,220 --> 01:07:23,340
També.

524
01:07:23,380 --> 01:07:25,020
Exacte, exacte.

525
01:07:25,940 --> 01:07:29,480
De cop i volta, resulta que ensenyar a les generacions següents comença a ser important.

526
01:07:30,320 --> 01:07:32,740
Molt bé, doncs escolta'm, interessant aquest Menys és Més.

527
01:07:33,360 --> 01:07:34,120
Anem a l'UrgemMot?

528
01:07:36,900 --> 01:07:38,380
Començo jo. Té a veure amb el tema d'avui.

529
01:07:38,640 --> 01:07:43,300
Evidentment, suposo que ja comentarem lo de la sèpsia versus sèpsis, però hi ha el tema dels calfreds.

530
01:07:44,040 --> 01:07:45,020
Cal, fred.

531
01:07:45,740 --> 01:07:52,520
El diccionari m'agrada perquè ho defineix com sensació de fred i calor alhora amb tremolor o estremiment, propi d'algunes indisposicions i malalties.

532
01:07:53,420 --> 01:07:56,840
Hi ha molta gent que li diuen convulsions d'això, perquè ningú fa servir la paraula calfred.

533
01:07:57,320 --> 01:08:02,060
En el llenguatge ordinari, convulsió què vol dir que ha convulsionat? I t'expliquen un calfred, de veritat.

534
01:08:02,340 --> 01:08:02,840
Sí.

535
01:08:03,240 --> 01:08:10,500
De fet, també n'hi podríem dir esgarrifança. Que aquest encara m'agrada més, aquest encara es fa servir menys. Quan vas a la definició, encara és més guapa, no?

536
01:08:10,740 --> 01:08:17,680
Estremiment involuntari, convulsiu i rítmic dels músculs acompanyat per un petament de dents, que és una altra frase que m'ha encantat, el petar de dents, 

537
01:08:17,680 --> 01:08:26,520
quan tens un fred de pebrots que no pots ni parlar pràcticament, i una sensació intensa de fred que generalment es pot produir per una emoció, no només és de febre, però pel fred, no? 

538
01:08:26,520 --> 01:08:32,080
Si la gent fes servir esgarrifança i calfred, no dirien que tenen convulsions, segons qui quan té febre.

539
01:08:32,520 --> 01:08:38,850
I escolta'm, aquesta és boníssima perquè a vegades quan tens calfreds tens una cosa que li diuen horripilació.

540
01:08:39,260 --> 01:08:39,890
Horripilació?

541
01:08:40,240 --> 01:08:41,240
Horripilació, sí.

542
01:08:41,540 --> 01:08:49,540
Contracció brusca i sobtada dels músculs erectors dels pèls, generalment eriçons, porc-espins i altres animals. En l'home, l'horripilació és una relíquia.

543
01:08:49,580 --> 01:08:54,060
Es presenta en el calfred i en alguns estats emocionals i és anomenada pell anserina o pell de gallina.

544
01:08:54,680 --> 01:09:00,100
O sigui, la pell de gallina que ja trobo que no es fa servir, horripilació. Quan ho he trobat això, he pensat, boníssim, això.

545
01:09:00,270 --> 01:09:00,770
Horripilació.

546
01:09:01,020 --> 01:09:07,390
Fem servir calfred, fem servir esgarrifança, va, que escolta'm, ho explica molt bé. No hem d'anar dient aquí templeques i merdes.

547
01:09:08,180 --> 01:09:12,520
L'esgarrifança. Va, ja està, jo ja he dit la meva. Què tens, tu, Xavi? Vinga.

548
01:09:12,640 --> 01:09:17,300
Aviam, sobre aquest tema que hem parlat avui de les infeccions i tal, coses que ja hem dit, eh?

549
01:09:17,460 --> 01:09:22,390
Hem parlat que el bacteri és un microorganisme masculí. No és la bactèria.

550
01:09:22,720 --> 01:09:31,770
Ja és estrany que sent una cosa dolenta no tingui el gènere femení, perquè normalment això sempre funciona així. Lo bo és en masculí i lo dolent en femení, ja és estrany.

551
01:09:32,220 --> 01:09:34,840
Sí, això a última hora algú va canviar-ho, suposo.

552
01:09:35,540 --> 01:09:36,260
Està bé, ja està bé.

553
01:09:36,600 --> 01:09:45,300
Que a més el tema de la, n'hauríem de dir càrrega viral, en pacients VIH, en lloc de carga viral, és una càrrega viral.

554
01:09:46,020 --> 01:09:49,380
La malaltia inflamatòria pelviana en lloc de pèlvica.

555
01:09:50,270 --> 01:09:57,980
El diccionari del TERMCAT en les malalties de transmissió sexual, les MTS, ho prefereix que no pas les ITS.

556
01:09:58,580 --> 01:10:05,600
En lloc d'infecció de transmissió sexual, que és correcte, prefereix que en diguem MTS, malaltia de transmissió sexual.

557
01:10:06,080 --> 01:10:06,440
Què més?

558
01:10:06,720 --> 01:10:11,120
Ah, la tuberculosi, que la sigla hauria de ser TB en lloc de TBC.

559
01:10:11,980 --> 01:10:19,240
El flascó, que tu Albert n'has parlat abans, per fer els hemocultius són els flascons de cultius. És un flascó de cultiu.

560
01:10:19,600 --> 01:10:20,580
Ui, ui!

561
01:10:21,480 --> 01:10:24,100
Sí, no sé com ho has dit, has dit alguna altra, no sé quina paraula has dit.

562
01:10:24,220 --> 01:10:30,180
No, no, ara ja sé, el proper dia que m'ajudin a punxar uns hemocultius, ja sé què demanaré. Ara fa dies que no tenia cap sortida estranya.

563
01:10:30,220 --> 01:10:31,580
Porta'm dos flascons de cultiu.

564
01:10:31,660 --> 01:10:44,380
Ah, i els antibiòtics, les quinolones, són femenines. Ciprofloxacina, norfloxacina, totes aquestes acaben amb ina. Ciprofloxací, no, és ciprofloxacina.

565
01:10:44,980 --> 01:10:45,780
I... Què més?

566
01:10:46,020 --> 01:10:53,400
Ah, sí, l'Adriana ha parlat de la... No sé com ho has dit, del tema del lactat, que s'ha d'anar monitorant si va pujant o va baixant.

567
01:10:53,780 --> 01:10:54,800
Sí, l'aclariment.

568
01:10:55,040 --> 01:10:59,300
L'aclariment, ah, això. Doncs és la depuració. Hem de parlar de depuració, sí.

569
01:10:59,680 --> 01:11:00,200
Depuració?

570
01:11:00,440 --> 01:11:07,560
Després d'escoltar-vos, he dit vàries bestieses que són castellanismes totalment. Però ara ja no les diré.

571
01:11:07,940 --> 01:11:10,620
Està bé, està bé, està bé. I no sé què més.

572
01:11:11,080 --> 01:11:20,800
Però la que és evident és la sèpsia en comptes de sèpsis, no? Aquesta ja és tan evident que crec que ja ho diem bé tots, oi? Que ja ningú diu sèpsis, oi?

573
01:11:21,700 --> 01:11:21,860
Oi?

574
01:11:23,960 --> 01:11:30,160
Jo segurament ho dic moltes vegades, eh? Jo dic paraules molt incorrectes. No passa res, mentre ens entenguem tot anirà bé.

575
01:11:30,500 --> 01:11:31,980
Tot anirà bé, tot anirà bé...

576
01:11:32,200 --> 01:11:35,320
Ja està Albert i Adriana, jo no tinc res més de l'UrgemMot.

577
01:11:36,140 --> 01:11:44,580
Doncs va, anem a l'última secció, les recomanacions, que porto dient que això ho hem de reformar i no sé què i encara, en fi, és igual.

578
01:11:45,460 --> 01:11:55,860
Jo us en porto una, aquí hem recomanat de tot ja, hem recomanat llibres, hem recomanat moltes coses clíniques, però hem recomanat coses que no tenen res a veure amb la clínica, fins i tot alguna cosa que poc té a veure amb la medicina.

579
01:11:56,380 --> 01:12:04,360
Doncs jo us porto un pòdcast curtet, de fet li dic pòdcast perquè ara tot són pòdcasts, però de fet li hauríem de dir una ficció sonora, perquè tampoc és una radionovel·la.

580
01:12:05,060 --> 01:12:07,940
Es diu No pengis, nopengis.cat.

581
01:12:08,940 --> 01:12:13,440
Són onze gravacions curtetes de deu minuts o així, que són ficcions.

582
01:12:13,660 --> 01:12:21,860
Suposo que alguna cosa basada en fets reals té i són trucades al telèfon d'emergències i cada episodi és una trucada i com es desenvolupa una història.

583
01:12:22,300 --> 01:12:33,040
Hi ha algunes que tenen a veure amb salut, d'altres no. A mi m'ha agradat, m'ha agradat. És una ficció, eh? Evidentment, aquí poca cosa clínic aprendreu, però té té un punt, té un punt.

584
01:12:33,480 --> 01:12:42,440
La gent del CECOS del SEM, que sé que ens escolten uns quants, si no heu escoltat escolteu-ho, perquè hi ha coses que són inventadíssimes, però n'hi ha algunes que us sonaran.

585
01:12:42,860 --> 01:12:49,040
I potser alguna d'aquestes us hi veureu vosaltres allà contestant aquest telèfon. nopengis.cat.

586
01:12:49,600 --> 01:12:52,860
nopengis.cat. I això qui dius que ho fa? Qui són els autors d'això?

587
01:12:53,120 --> 01:12:59,000
Això ho han fet, es diuen Laura Estrada i Pablo Sánchez, que jo sàpiga no tenen cap relació amb el gremi nostre.

588
01:12:59,480 --> 01:13:06,640
El que veig és una cosa, aquesta és que amb el suport de, és a dir, que suposo que algú ja ha posat calés, l'institut de les empreses culturals de la Gene.

589
01:13:07,040 --> 01:13:13,400
Està molt ben feta, eh? Els que hi parlen són actors dels efectes sonors i tal. I que realment per això dic que això no és un pòdcast.

590
01:13:13,440 --> 01:13:21,260
Un pòdcast són uns quants galifardeus que parlen i s'ho graven ells i s'ho maneguen ells. I això és un programa, doncs que si ho fessin a la ràdio, seria una ficció radiofònica.

591
01:13:21,960 --> 01:13:29,160
De fet, mira, el subtítol que tenen és: "No pengis. Quan la vida està en perill, què estaries disposat a fer per salvar-la?" Així, tot èpic i tal.

592
01:13:29,560 --> 01:13:34,600
Si teniu ganes d'això... És poca estona, eh? Vull dir, onze episodis, deu minuts, un quart, això ho teniu llest amb una setmana.

593
01:13:34,980 --> 01:13:36,160
Vinga, nopengis.cat.

594
01:13:36,980 --> 01:13:37,660
Molt bé, No pengis.

595
01:13:38,320 --> 01:13:48,760
Jo tenia una petita cosa per recomanar, que és un curs que penja del canal Salut de GenCat, dels serveis lingüístics.

596
01:13:49,340 --> 01:13:55,260
Que forma part del programa formatiu de llengua catalana que es diu Prescriu-te el català 2026.

597
01:13:55,760 --> 01:14:05,800
Va destinat a professionals sanitaris que no parlen o dominen el català i que venen a treballar o que estan treballant al sistema català de salut.

598
01:14:06,120 --> 01:14:15,000
Per tal que puguin tindre els coneixements mínims, perquè quan visiten un pacient com a mínim el pacient pugui expressar-se en català tranquil·lament.

599
01:14:15,080 --> 01:14:25,040
Això és un curs que de l'u de juny al sis de setembre hi ha una edició que ja està en marxa, i a partir del vint-i-u de setembre fins al vint-i-nou de novembre,

600
01:14:25,720 --> 01:14:37,440
hi ha la següent convocatòria, és un curs que és gratuït, que és híbrid, hi ha una part que és en línia i que tu fas en el horari que et sembli, i després hi ha unes connexions que es fan a través de Teams, 

601
01:14:37,440 --> 01:14:44,680
en la qual es reuneixen set, vuit o deu persones, i amb un professor, i es fan la formació així més, més en directe. 

602
01:14:44,680 --> 01:14:51,940
I l'objectiu és aquest, que tothom tingui un nivell mínim per fer una atenció sanitària en català. I es diu així, Prescriu-te el català.

603
01:14:52,220 --> 01:14:55,940
Aquest l'haguéssim pogut gairebé dir a l'UrgemMot, el curs aquest.

604
01:14:56,140 --> 01:14:56,340
Sí.

605
01:14:56,400 --> 01:14:59,980
Aquest em sona que ja fa un parell d'anys que s'està fent, oi?

606
01:15:00,080 --> 01:15:00,640
Sí, sí, sí.

607
01:15:00,680 --> 01:15:05,360
Mira, a vegades ens queixem que queixar-se no serveix de res, doncs no ha sortit del no-res aquest curs.

608
01:15:05,640 --> 01:15:17,080
Sí, ara des de fa temps, quan ara comencen els nous residents, almenys en el meu hospital tenim molts residents que són extracomunitaris i aterren aquí que potser no sabien que on venien parlàvem el català.

609
01:15:17,660 --> 01:15:25,160
I la Generalitat ens matxaca bastant a nosaltres per dir informeu als residents que hi ha aquest curs, que s'inscriguin, i foten bastanta canya amb això.

610
01:15:25,560 --> 01:15:34,320
Després els hi va bé, eh? Els que l'han fet i s'hi posen una miqueta, al cap d'un temps els veus que estan contents de treballar en català i els hi agrada.

611
01:15:34,500 --> 01:15:39,800
Hi ha unes quantes iniciatives d'aquestes. Si aneu al grup de Telegram de Salut pel Català, en veureu unes quantes.

612
01:15:39,880 --> 01:15:44,580
El Clínic encara ho tenen més ben muntat, perquè en el programa d'acollida dels residents ja inclouen bastantes més coses que això.

613
01:15:45,200 --> 01:15:48,660
Ara faria una diatriba política, però potser no cal. Això no surt del no res, eh?

614
01:15:48,740 --> 01:15:54,480
Fa trenta anys que a Catalunya és obligatori el B2 per exercir la sanitat pública, i el C1 per tenir-hi plaça fixa.

615
01:15:55,180 --> 01:15:59,100
El govern de la Generalitat no fa això per gust. Tenia eines per fer-ho i no ho fa per gust.

616
01:15:59,460 --> 01:16:03,600
Ho dic perquè tinguem present... Bé, és que ara m'estic posant molt polític.

617
01:16:04,020 --> 01:16:12,260
No només és el curs, és el dia a dia, la feina, aquesta tota pedra fa paretç, la feina de formigueta, l'hem de fer tots. No canviar la llengua a la primera, vull dir, és una feina que hem de fer tots.

618
01:16:12,340 --> 01:16:13,520
El curs aquest és molt rellevant.

619
01:16:13,900 --> 01:16:23,220
El fet que la gent que no parla català el parli els hi obre moltes portes, però el que hem de fer és que sentin la necessitat de parlar-lo, que no parlin per compassió, que el parlin per necessitat.

620
01:16:23,660 --> 01:16:27,560
I callo ja perquè ara estic a punt aquí de fotre un míting, bé, ja l'estic fent. En fi, prou.

621
01:16:27,920 --> 01:16:30,500
Va, sinó que jo estic de vacances i tampoc estic molt receptiu.

622
01:16:30,780 --> 01:16:32,180
Doncs escolta'm, ja estem, no?

623
01:16:32,480 --> 01:16:38,420
Aquest és l'últim episodi d'aquesta temporada. Tornarem al setembre, m'imagino. Setembre vol dir que gravarem al setembre.

624
01:16:38,660 --> 01:16:44,220
Si seguim la dinàmica d'aquest any, no sé si publicarem al setembre, perquè se'ns està allargant molt tot.

625
01:16:44,820 --> 01:16:51,440
Farem canvis, no sé quins, però farem canvis. Estem oberts a les vostres idees i suggeriments i el que us vingui al cap.

626
01:16:51,980 --> 01:16:58,480
Tenim en agenda algunes coses. Hi ha algun TES que s'ha ofert, o sigui que l'any que ve tindrem TES que ens vindran a parlar.

627
01:16:58,800 --> 01:16:59,240
Molt bé.

628
01:16:59,380 --> 01:17:07,660
Després de cinc anys ja era hora. Doncs això, ens veiem al curs vinent, que serà ja la sisena temporada. Déu n'hi do, sis anyets ja.

629
01:17:08,000 --> 01:17:09,300
Res, tu. Ens veiem a la propera.

630
01:17:09,660 --> 01:17:13,540
No ens descuidem d'agrair a l'Adriana la seva presència, perquè no ens hem acomiadat abans. Potser que ens acomiadem ara.

631
01:17:14,000 --> 01:17:15,840
Gràcies a vosaltres. Ha sigut un plaer.

632
01:17:16,100 --> 01:17:21,740
Igualment, esperem repetir-ho aviat, això. A mi m'ha agradat, m'ha agradat molt. Hem après coses, com sempre. Moltes gràcies.

633
01:17:22,180 --> 01:17:22,960
Sí, home. Gràcies.

634
01:17:23,020 --> 01:17:23,840
Adeu. Vagi bé.

635
01:17:23,880 --> 01:17:25,100
Adeu-siau a tothom.