EMPodCat, el pòdcast d'urgències i emergències mèdiques en català
Hola, benvingudes a un nou episodi de l'EMPodCat, aquest és el 53 de la cinquena temporada, Déu-n'hi-do.
Bé, com sempre som els mateixos habituals, els dos perpetradors, els dos còmplices d'aquesta aventura. D'una banda, a l'Empordà tenim en Xavi Basurto. Hola, bon dia, Xavi.
Hola, bon dia, què tal? Com estàs, Albert?
Ventilat, em sembla aquesta vegada potser no sereu a l'Empordà els que sortireu volant, sinó a tot Catalunya, perquè estem gravant el dia abans del temporal de vent aquest que ve que ho han parat tot i tal i no sé, veurem a veure demà què passa.
No ho tenia previst, això. Hi ha un temporal previst, sí?
Sí, sí. Mira, de fet, d'aquí una estona sonaran els mòbils perquè sonarà l'alerta aquesta avisant que demà hi ha un temporal.
Un dia podem parlar d'això de les alertes de protecció civil al mòbil perquè em sembla que fot quatre dies que les hem començat i em sembla que ja ho estem fent malament.
Bé, ens hauríem de presentar o passem avui, Xavi i anem directes al gra?
No home, presentat, perquè estic segur que hi ha nous oients que no ens han vist ni sentit mai.
Ja, ja, sempre et trobes algú nou que no coneixies que et diu que t'escolta. Bé, em presento jo, jo sóc l'Albert Homs sóc infermer d'urgències i emergències, aquesta especialitat que encara no existeix, No home, presentat, perquè estic segur que hi ha nous oients que no ens han vist ni sentit mai.
Ja, ja, sempre et trobes algú nou que no coneixies que et diu que t'escolta. Bé, em presento jo, jo sóc l'Albert Homs sóc infermer d'urgències i emergències, aquesta especialitat que encara no existeix,
i treballo a l'Hospital de Cerdanya, al servei d'Urgències de l'Hospital de Cerdanya i a l'ambulància avançada SEM que tenim concertada amb el sistema d'emergències mèdiques.
Tu, Xavi, t'hauràs de presentar tu també, és clar.
Jo em presento. Albert, et veig una mica accelerat avui, eh? No sé què et passa, però...
Mira, passa que saps que a l'últim episodi vaig dir que vam haver de tornar a gravar perquè estàvem a precari i tal? Avui encara és més precari perquè estic ocupant l'habitació d'un dels meus fills, imagina't, ja. El tema de l'estudi ha empitjorat encara més.
Passa que he afegit més còpies de seguretat, però.
Vols dir que en qualsevol moment vindrà un teenager a parlar aquí o què vols dir que passarà?
No, crec que no, crec que no. Presenta't tu ara, Xavi
Pel nous oients, jo sóc en Xavi Basurto, que sóc metge d'urgències de l'Hospital de Figueres, també l'avançada que tenim del SEM, que ara és la 606 i a partir de juny serem un altre número, que no me'n recordo quin serà, però serà un VIR.
Molt malament, eh? Perquè tu ja has fet la formació, m'han dit, eh?
Sí, però és molt complicat. És la Golf 5201 o alguna cosa així, perquè hi haurà un VIR i una índia i estic una miqueta en fase de formació I què més?
I coses que podem escriure a urgem.cat i sobretot a l'EMPodCat.
Molt bé, bé, jo no ho he dit, jo tinc un blog que és emermedpirineus.cat i també el nostre pòdcast compartit.
Bé va, escolta, anem al gra. Avui et toca a tu, però t'haig de dir que no sé de què parlaràs perquè com que no has publicat res últimament al blog, dic ara aquest home em té distret. No sé de què parlarem avui.
Va, Xavi, de què parlem? Va
Mira, de fet, jo vaig dir fa... Crec que era mitjans no sé quant de desembre que, com l'any anterior, volia fer un resum dels articles més rellevants o més importants que s'havien publicat el 2025.
La veritat és que haig de dir que no faré això perquè no he trobat que ningú hagués fet una llista i jo seleccionar sobre aquesta llista.
L'any passat bé ho vas fer, o sigui que encara no han publicat el seu resum tots aquests, o què?
Sí que ho he buscat, però no m'ha agradat el que he trobat. No estava convençut, no m'agradava i al final sí que he trobat a diversos llocs una publicació que es repetia, que és el que volia comentar ara,
que és la guia de la European Society for Emergency Medicine, la EUSEM, que parla sobre el dolor agut a urgències, el maneig del dolor agut.
I aleshores, com que ho vaig veure a diversos llocs vaig pensar, això em sembla un tema interessant i molt rellevant clínicament pels professionals i sobretot pels pacients.
I em sembla que hi ha alguna cosa nova, diferent, o que potser no sabem tots i que convindria compartir una miqueta. Et sembla bé, Albert, això o vols que parli d'una altra cosa?
T'has preparat pel tema del dolor que, casualment, no en veiem mai cap a urgències de gent que ve per dolor en algun lloc.
Sí, no és una cosa no és com en diem això, no me'n recordo mai.
Un cago, un cago, no.
No és un cago?
No, no, no. Jo he treballat aquesta nit i ara hauria de pensar a veure qui és el que ha vingut sense dolor, se'm fa estrany.
Doncs això és la guia del maneig del dolor de l'EUSEM. Es va publicar l'octubre del 25 i és una revisió de l'anterior guia que tenien ells que era del 2020.
Aleshores van fer ara una revisió sistemàtica, buscant publicacions a Medline, a la Cochrane, a Google Scholar, a EMbase des del 2020 fins al 25,
i van trobar, fent aquesta revisió sistemàtica, un total de 1.089 articles que complien els seus criteris d'inclusió i a partir d'aquí van anar fent un cribratge i finalment es van quedar amb un centenar d'articles que són els que han inclòs en aquesta guia.
Van fer una avaluació de la qualitat amb el sistema GRADE, que és el que fa servir la Cochrane i després hi havia un grup d'experts que són els que van anar classificant i van dir això sí que ho inclourem i això no ho inclourem perquè potser no és rellevant o no sé, per diferents motius.
Aleshores, per què és important aquest tema del dolor?
Doncs per això que dèiem fa un moment, per la prevalença. El dolor és el principal motiu de consulta dels pacients en els serveis d'urgències.
En l'àmbit prehospitalari podem parlar que un 70% dels pacients presenten aquest problema i a urgències, urgències pot variar entre el 60% i el 90%.
I quin és el problema?
El problema, a part que és un motiu de consulta principal, el problema és un concepte que segurament molt ja coneixen i que en diem l'oligoanalgèsia.
L'oligoanalgèsia és tot aquests fenòmens que descrivim quan fem una mala avaluació o fem un tractament inadequat del dolor agut en entorns d'urgències o d'emergències.
I això és molt i molt prevalent. A nivell d'àmbit prehospitalari parlem que, pràcticament, poden ser el 43% dels pacients.
Hi ha un estudi del British Journal of Anesthesia del 2013 que van fer una anàlisi de 1.200 pacients traumàtics atesos, aquí diu l'ambulància aèria,
L'helicòpter.
Per l'HEMS o per qui sigui.
Un 43% d'aquests pacients van tindre oligoanalgèsia, és a dir, o van estar mal valorats o poc tractats.
El 75% dels casos va ser per una dosificació insuficient dels fàrmacs i un 25% per manca total d'administració d'analgèsia.
Puc ser dolent, Xavi? Normalment dic que els metges sou molt tolerants amb el dolor, dels altres.
Sí. Només els metges?
Estic parlant en públic, no? En privat amb els meus companys ja els hi dic una altra cosa.
A la guia també en parlen d'això, i en parlarem.
Perquè sí que està molt infravalorat i és una de les coses que hem de canviar tots plegats.
Perquè, de fet, el maneig d'aquest dolor sigui prehospitalari o hospitalari és una responsabilitat de tot l'equip assistencial.
Hi ha estudis recents, per exemple, n'hi ha un del 2025 de l'Scandinavian Journal of Trauma que analitzen uns 447 casos de dolor abdominal, un 90% amb dolor moderat o sever i només el 62% van rebre analgèsia.
En la qual cosa, gairebé un 40% dels pacients, que tot i tindre un dolor sever, no se'ls dona analgèsia.
Això també passa dins d'urgències. Podries pensar que a nivell prehospitalari es pot justificar d'alguna manera per l'entorn, per les circumstàncies, el context, etcètera, etcètera.
Però és que a urgències no ens quedem curts, eh?
Per exemple, l'Scandinavian Journal of Trauma també el 2015 publicava a Noruega, un estudi en un hospital universitari de Noruega, dolor moderat, sever, a urgències només el 14 van rebre analgèsia.
O sigui que tenim un 86% dels pacients amb oligoanalgèsia.
I així podríem anar parlant de molts estudis publicats, de fa temps i actuals de l'any passat, que ens diuen que és un problema molt important.
I això, Albert, tu creus que els pacients que pateixen aquesta oligoanalgèsia, t'imagines qui són?
Quins grups pateixen més aquest problema?
Et puc dir quin grup és el que ho pateix menys, que són els homes blancs de mitjana edat, heterosexuals. La resta, pitjor.
Quin és el pitjor de tots tinc dubtes.
Tinc dubtes de si són els diguem-ne els socioeconòmicament febles o la gent de color. Això, tinc dubtes.
Jo tiraria més per la banda de la gent de color, però bé, et puc dir que els homes blancs heterosexuals de mitjana edat són els que més es tracten del dolor.
Tinc dubtes que es tractin a tots, també.
Els que marxen amb més analgèsia i més controlat el dolor, no? Són els homes blancs...
Jo diria que sí. O sigui, gent com jo, vaja, perquè jo compleixo tots els requisits aquests.
Els grups vulnerables, segons la guia aquesta, són població pediàtrica, per por de tindre efectes adversos i dificultats en l'avaluació.
Un nen petit, un lactant, se'ns fa més difícil, si ja amb els adults infravalorem el dolor, tampoc tenim unes eines que siguin objectives, amb un nen que ja no parla, ens costa avaluar.
I a més a més, si estem convençuts que té dolor perquè s'ha arrencat una ungla, doncs ens fa por, en els professionals, els efectes secundaris, o el nen pot tindre por a les agulles i per tant no li posem una via, ja li donarem via oral, bueno, per aquestes dificultats, eh?
No crec que hi hagi cap altra raó, però sí, els nens petits petits i els adolescents són els que pateixen més, i després dintre dels nens també, per determinats grups ètnics, per tant negres, o hispans, això parlant dels Estats Units,
doncs són els que tenen menys probabilitats de rebre, per exemple, opioides, quan tenen un dolor sever, per una fractura, per una apendicitis, són els que més ho pateixen.
Un altre grup, a part de l'edat pediàtrica, són al contrari, no?, la gent gran, també pel tema de la valoració, no?,
és un tant per cent important dels que veiem són pacients que potser tenen alguna dificultat en expressar el seu dolor, que nosaltres els podem preguntar, i menys tenim la possibilitat que aquests pacients tinguin dolor, per tant els infratractem, fem oligoanalgèsia.
Tenen un 20% menys de rebre una medicació analgèsica adequada comparat amb els joves. Què més?
Qualsevol altre pacient que tingui problemes cognitius o de comunicació, sigui perquè tinguin l'estat mental alterat per la raó que sigui, o els pacients crítics, intubats, o amb ventilació mecànica, o amb sedació pel motiu que sigui,
doncs aquests també ens és més difícil avaluar el dolor i per tant podem tindre més oligoanalgèsia en aquests pacients.
Com tu deies, un altre grup de grans pacients són les minories, ètniques. No acaben d'especificar de quines ètnies estem parlant, però sí que si som minories, reben menys analgèsia.
Ara fixa't per això, fins i tot aquí som xovinistes, som blanccentristes, perquè considerar que l'ètnia majoritària són els caucàsics, els blancs caucàsics, quan parlem de majoritària d'aquest que estem parlant?
Perquè són 8.000 milions d'habitants al planeta, jo no consideraria els blancs caucàsics majoria, però clar, en aquest context, quan es parla de minoria, són tots els que no són blancs.
Sí, home, suposo que si parlem de Catalunya...
Sí, sí, a nivell del nostre país, evidentment, però clar, em fa gràcia perquè això que estàs llegint és literatura universal, bé, universal, planetària, no?
Llavors, hauríem de comptar quants som blancs caucàsics, que serem uns quants centenars de milions, respecte a altres grups ètnics.
Després ja entraríem en la definició de grup ètnic, tot això, que és molt complicat. Tira, tira, ja m'estic enrotllant.
Podríem parlar de minories ètniques que participen en els estudis que valoren tot això.
Sí, sí, sí.
Què més?
Pacients amb trastorns d'ús de substàncies o historial d'addiccions. Aquest també és un pacient que ens fa més por.
Si sabem que ha tingut un problema d'addicció als opioides i té un dolor sever, doncs té certa lògica que anem més amb compte de posar-li una morfina, un fentanil, etcètera, perquè sabem que ha tingut un problema d'aquest tipus.
Pacients amb trastorns de l'espectre autista o TDAHs, no reben l'avaluació correcta ni l'analgèsia que necessiten i fem un infratractament.
Bàsicament aquests són els grups.
No has dit les dones. Això vol dir que les dones i els homes es tracten igual del dolor?
No ho he vist enlloc. Jo també ho vaig pensar que no deien res de les diferències de gènere.
Interessant, interessant. Potser no anem enrere amb tot. Està bé, està bé.
Veus? És l'actualització del 2025 d'aquesta guia. Potser si m'hagués mirat la del 2020 encara ho deien, no ho sé.
Aleshores, tu què diries que passa quan un pacient és víctima de l'oligonalgèsia? Digue'm una conseqüència d'això.
A part de sentir-se miserable, que això és una qüestió personal de cadascú, perquè quan tens dolor et sents absolutament miserable.
Jo crec que això només ho supera estar abraçat a la tassa de la vàter mentre vomites i a vegades ho dubto.
Sí.
Jo m'imagino que comencem a tenir molts problemes de tota mena, jo m'imagino que també hi ha un augment de mortalitat perquè catecolamines pels núvols, més estrès,
el més gros deu ser el de mortalitat, però la majoria dels altres... Jo diria que en tots els resultats mesurables de salut tot va pitjor si tens dolor. I així no em mullo i no trio cap dels que ens explicaràs ara.
No, un dels més... Bé, tots són importants, eh? Però un és la cronificació del dolor.
S'ha vist que un dolor agut, que no s'avalua bé i, per tant, no es tractarà bé, té més risc que aquest dolor agut es cronifiqui.
De fet, hi ha estudis del 2021... No sé d'on era aquest estudi, eh? Però està publicat en el Canadian Journal of Emergency Medicine el 2021.
Vam veure que un 12% dels pacients a urgències que no es van tractar de forma correcta, al cap de tres mesos encara tenien dolor, a diferència dels que s'havien tractat de forma correcta.
I això hi ha una relació causal o casual amb això que dius? Perquè és interessant, això que estàs comentant, eh?
No ho sé. Ells parlen d'aquest fenomen de la cronificació del dolor, en diuen sensibilització central.
El fet de tenir aquest volum de dolor de forma persistent provoca un estat d'hipersensibilitat del sistema nerviós central, que provoca canvis estructurals en el cervell i fa que un dolor que hauria d'haver marxat en tres dies,
doncs provoca canvis a nivell cerebral, a nivell del sistema nerviós central, i se't cronifica el dolor.
Hòstia, però això és bastant bèstia, eh?
Això vol dir que no només els estàs condemnant ara al principi, sinó que a llarg termini també els... Hòstia, hòstia, hòstia.
Sí, sí.
A mi també en vaig cridar l'atenció, eh?
Vull dir que és això que dius tu, que no només l'estàs putejant, de dir, hòstia, vens aquí amb un dolor de 8 sobre 10 i te'n vas amb un dolor de 6,
t'hem millorat, però és que si aquest dolor fos tractable i te l'haguéssim pogut tractar bé, hi ha vegades que és impossible o és molt difícil, d'acord.
Però si te'n vas amb un dolor evitable, tens més possibilitats que això se't cronifiqui.
La putada no són tres dies, sinó que pots tindre un dolor de mesos i mesos i mesos que t'hauries pogut estalviar si ho haguéssim fet bé d'entrada.
És important.
Després, com deies tu, una altra conseqüència de l'oligoanalgèsia són els canvis fisiològics.
Si tens dolor, tens més taquicàrdia, més hipertensió, més demanda d'oxigen per part del miocardi i tot això fa que malalties cròniques o cardíaques preexistents es compliquin.
No parla de mortalitat, però està en la línia del teu estat fisiològic empitjora.
Evidentment, temes de recuperació de la malaltia i de qualitat de vida. Si tu continues amb una fractura, amb qualsevol problema, amb dolor, et recuperaràs més tard.
Tindràs problemes del son, més problemes de mobilitat i, en definitiva, pitjor qualitat de vida. I això també té una repercussió a nivell orgànic, a nivell d'altres patologies i tot empitjora.
I també conseqüències psicològiques, no?
D'angoixa, el deliri, que ho vam parlar, em sembla, l'últim episodi del tractament amb benzos, que dèiem d'un Essencial del tractament amb benzos del deliri de la gent gran.
Primer, veure la causa d'aquest deliri i una de les causes o desencadenants d'un deliri amb gent gran és el dolor.
Aleshores, per què passa això?
Per moltes causes. Quines causes recull aquesta guia?
Doncs, primera, perquè cada país, cada regió, etcètera, fa el seu maneig a la seva manera.
No hi ha una uniformitat, no hi ha unes guies, o si hi són, cadascú fa el que li sembla i, aleshores, això té conseqüències perquè crea confusió,
el fet que no hi hagi una cosa estandarditzada, que sigui uniforme, ni que sigui a tota Europa, doncs, ho dificulta.
A més a més, si vols fer un estudi, costa també valorar indicadors de si ho estem fent bé, si ho estem fent malament, perquè, a lo millor, a Itàlia, a França i al Regne Unit s'utilitzen indicadors diferents per veure quina prevalença té l'oligonalgèsia, etcètera.
Fem indicadors diferents, les mètriques seran diferents i, aleshores, tot això ens crearà confusió.
Ens costa també temes de formació. Sí que ens formem, però no com hauria de ser.
Ara vaig estar repassant, que em sembla que també ho vam parlar un dia, del programa oficial de l'especialitat d'urgències i emergències, i en aquest sí que parla específicament del dolor.
Parla del dolor oncològic i de la titulació d'opioides, parla del dolor en neurologia, del dolor neuropàtic, per exemple, parla que els residents han d'aprendre temes de dolor en reumatologia i en malalties autoimmunes,
de traumatologia, el maneig del dolor de causa traumàtica, de la sedoanalgèsia, parla de l'anestèsia local, d'anestèsia locorregional, dels blocatges digitals per fer una sutura en un dit, per exemple, dels blocatges nerviosos. Parla del dolor oncològic i de la titulació d'opioides, parla del dolor en neurologia, del dolor neuropàtic, per exemple, parla que els residents han d'aprendre temes de dolor en reumatologia i en malalties autoimmunes,
de traumatologia, el maneig del dolor de causa traumàtica, de la sedoanalgèsia, parla de l'anestèsia local, d'anestèsia locorregional, dels blocatges digitals per fer una sutura en un dit, per exemple, dels blocatges nerviosos.
Ara sí que els nous programes oficials d'especialitats ja remarquen i especifiquen exactament tots els tipus de dolors i com s'ha de valorar el maneig de cada tipus de dolor, però una de les raons que ens donava la guia és que hi ha una manca de formació ja des de l'inici de la formació de tots els professionals sanitaris.
Hi ha manques de formació.
Una altra causa d'aquesta oligoanalgèsia és la subestimació del dolor, que és el que deies tu, Albert, al principi.
Una reticència a administrar unes dosis adequades d'analgèsics potents com els opioides, sigui per por als efectes secundaris o de vegades ens fa por, això crec que passava abans, ara jo crec que no,
d'administrar un opioide encara que tingui molt de dolor perquè després emmascaro aquella patologia abdominal i després el cirurgià no serà capaç de...
Això ho dèiem abans, però segurament encara pot passar.
De fet, ara que dius això, en el tema del dolor de l'oclusió coronària aguda, és exactament el que deies tu del cirurgià.
És a dir, si jo li poso morfina a un senyor o una senyora que té un infart, deixarà de tenir dolor. L'hi aniré posant fins que deixi de tenir dolor, però això no vol dir que deixi de tenir l'infart.
En el moment que li he tret el dolor, el símptoma guia que és el dolor ja no hi és. Hem de fer-ne servir d'altres.
I això hi ha gent que li costa d'entendre. És que ja no té dolor, ja, no té dolor perquè li he tret, però segueix tapat igual.
Hem de separar, que és el que no fèiem i cada vegada intentem fer, que és separar el dolor de la seva causa. És ben bé el que dius tu.
Una de les coses és aquesta, és a dir, ui, és que si un dolor fos ilíaca dreta, li poso analgèsia, després ja no li farà mal quan vingui el cirurgià,
com si el fet de tingués dolor fos ilíaca dreta, amb això ja decidís el cirurgià que t'opera, d'una apendicitis.
No cal que el pacient tingui un dolor de 10 sobre 10 per creure-te'l, si tractes el dolor i d'un dolor de 10 sobre 10, passes a un dolor de 3 sobre 10, continuarà tenint dolor.
Vull dir que si algú l'ha de valorar i tocar-li la panxa i palpar-lo, ja veurà que té dolor. No cal que tingui un dolor de 10 sobre 10 perquè li fem més cas.
Crec que donarà la mateixa informació, tingui un dolor de 3 com que tingui un dolor de 7. Si té dolor, té dolor.
Hi ha moltes altres característiques del dolor que no són només la intensitat, com ara veurem.
Un segon, Xavi. Ara has comentat les causes.
Amb aquesta de la subestimació, després jo les recomanacions explicaré una, referent a això. És el tema que no tenim una eina objectiva per valorar-ho.
L'escala que fem servir tots, aquesta, de 0 cap dolor, 10 el pitjor dolor imaginable, per mi és una absoluta porqueria.
No serveix absolutament de res perquè... Quant dolor té 0 cap dolor, 10 el pitjor dolor imaginable? Et diuen 11.
Doncs no has entès el que t'estic dient, perquè no pot ser més de 10. I t'ho diuen i estan mirant el mòbil. Doncs no pot ser.
Llavors hi ha un tema aquest que és que sumes i restes punts de l'EVA en funció de l'origen. D'on és vostè?
No, jo sóc de... no diré un lloc, n'hi resto dos. I un altre que diu, jo sóc de... jo què sé, de Meranges. Suma-n'hi dos.
I si et diu que és pagès i és època de treballar, ja ni li preguntes.
Això que he dit ara és un acudit, però crec que és una de les coses, almenys a mi, és una de les coses que més em molesta, és que no tinc una manera de...
Sí que és cert que té la utilitat, com moltes d'aquestes escales, la utilitat no està tant amb el número sinó amb la tendència.
Perquè si primer t'ha dit 10 i després diu 5 vol dir que n'hi fa molt menys. Ja està bé. Encara que el 10 fos una mentida, no? Però vol dir que ja ha baixat a la meitat.
Però això de no tenir una forma objectiva de mesurar-ho crec que és un gran problema en això.
Que si hi hagués un numeret, saps? Jo què sé, li fots una cosa aquí al cap i et diu 25. Bé, ja saps que té un dolor de 25 sobre no sé què.
I crec que això solucionaria moltíssimes d'aquestes coses que passen.
El que passa és que això que acabo de dir ara això és ciència-ficció. No crec pas que sigui possible determinar-ho.
Clar, és que el dolor és complicat perquè ja només la definició és una miqueta complicada.
El dolor d'entrada és una resposta fisiològica protectora d'alguna malaltia o d'alguna lesió que tens o que potencialment pots tenir.
O sigui, no cal tindre una lesió orgànica visible per tindre dolor. Si tu creus que t'estan a punt de punxar amb una agulla, tu tens dolor.
El teu cervell allò ho interpreta com a dolor. I tu li dius, però si no t'he punxat encara!
Però és igual. El teu cervell per les experiències prèvies que ha tingut el pacient, això importa molt.
Les experiències prèvies, el context, l'estat previ del pacient, el que veu, el que sent... Pot experimentar dolor encara que no tingui cap lesió.
Només perquè sàpiga que tindrà una lesió o la pugui tindre, el cervell això ja ho interpreta com a dolor.
És com l'ansietat anticipatòria d'una guàrdia. Hòstia, si encara no estic a la guàrdia, encara no ha vingut el pacient a reanimació, per què collons estic nerviós?
Doncs perquè el teu cervell ja s'està preparant per quan vingui aquell pacient.
Això que dius de la punxada és una de les coses... Quan em tornaves la pilota d'alló dels metges tolerants amb el dolor i tal, una de les coses que fem les infermeres, que a mi fa molta gràcia també,
és quan tu avalues la resposta de la persona respecte a una cosa que tu coneixes el dolor que t'ha causat a tu.
El cas de la punxada és un clàssic, perquè qui més qui menys, a tots ens han fet una analítica de sang i quan estudiàvem, alguns ens havien posat vies entre nosaltres per practicar.
Per tant, saps el mal que fa. I llavors tu avalues la resposta, dius jo sé el mal que causo, entre cometes, perquè el sé en mi i avaluo la resposta en l'altre.
Gent que els punxes i no et diuen ni piu, dius carai, que ets valent, i gent, aquests que dius tu, que els mires i ja estan allà... Però és el que dius tu, és una percepció al final, el dolor.
Malament si no en tens, és una percepció, amb la qual cosa no tots els valorem de la mateixa manera.
A vegades, del que deies d'aquesta causa de l'oligoanalgèsia, és que quan tu compares dius, bé, la conya que he fet jo de baixar-li punts del que et diu en base al seu origen.
De fet, en la formació del model andorrà de triatge, el model de triatge que fem servir a la majoria de llocs de Catalunya, almenys,
quan vas per allà on et diu dolor, hi ha un text escrit d'una manera així tota políticament correcta, difusa, poc clara, que ve a dir alguna cosa com que no cal que et creguis sempre el número que et diuen, eh?
No, no ho sabia, si?
No recordo el text exacte, però si tens l'oportunitat de veure el programa, quan vas allà en els botons on pots marcar, hi ha sempre un interrogant que et poses a sobre i et dóna la informació.
Quan vas al de dolor, hi ha un text així escrit que la meva interpretació és dir, ells et diran un número, avalua tu si realment aquest número és creïble o no.
Cosa que va en contra del que estàvem dient de la percepció, és a dir, si tu em dius que tens un dolor de 10, tens un dolor de 10, jo me'l creuré i ja està.
Home, jo sí que, en el sentit comú, me diu que valoris si hi ha incongruències amb la seva manifestació del dolor.
I si me diu que tens un dolor de 11 sobre 10 i estàs mirant el mòbil i no sé què, és una incongruència.
Aleshores, aquí sí que pots pensar-t'ho si és fiable el que t'està explicant el pacient o no.
O si t'està dient que té un dolor de 10 i no va gens taquicàrdic, no respira ràpid i està tan tranquil, doncs, hòstia, la resposta fisiològica a aquest dolor no és congruent amb un dolor de 10 sobre 10.
Per tant, hi ha una incongruència.
Jo aquí sí que entenc que pots plantejar-t'ho dues vegades si realment el dolor és sever o no sever.
I també no tenim una eina com dius tu per poder valorar de totes les dimensions possibles aquesta experiència del pacient.
Només tenim una cosa que és la intensitat del dolor. És una petita part d'aquest problema que té el pacient.
Per moltes raons, perquè ja intervenen les experiències prèvies, la cultura del pacient, l'estat anímic actual, l'acompanyant...
El pacient, que potser li fas una analítica, tu tens clar el dolor que té per tu una punxada per fer-te una analítica, perquè les vegades que t'han fet una analítica era per veure com tenies el colesterol.
Però potser una altra persona quan l'hi han fet és perquè li havien de fer quimioteràpia o li havien de fer no sé què, i el context era diferent.
Per tant, quan li hagin de tornar a fer una analítica per una ximpleria, ell associarà la punxada amb les nàusees, els vòmits, el no sé què de la quimioteràpia, la radioteràpia... Per tant, el dolor no serà el mateix.
Si parlem de punxar venes, si tens uns canutos punxen només de mirar-te, i com t'hagin de començar a remenar, i t'esperis a la quarta vegada que avisin el que fan a l'ecògraf, doncs te'n pots emportar unes quantes.
L'última pot donar molt pel sac, eh?
I l'altra és que et vingui el metge que ha de començar a fer VIR d'aquí pocs mesos, que està començant a practicar posar vies, i et vingui aquest i digui hòstia, aquest m'ha fet mal, eh?.
No sé per què ho dius, eh?
No, jo tampoc.
Doncs bé, una de les primeres recomanacions, tornem al fil de la guia.
Sí, sí, sí.
Una de les primeres coses que hem de fer quan veurem un pacient que entra per la porta d'urgències i una de les manifestacions és el dolor, és reconèixer aquest dolor.
I reconèixer vol dir creure'ns al pacient. I el millor que tenim actualment és l'auto informació que ell ens dona.
Per tant, el que ell ens digui és el gold estàndard. Després pots filtrar-ho, posar-hi el que vulguis.
Però l'única cosa que tenim fins ara és el que ens digui el pacient. És com el pacient que té dispnea, si et diu que té dispnea, la té.
Encara que saturi 99, si el pacient diu que s'ofega, serà que s'ofega.
Després tu valores si està crític o si necessites una teràpia o una altra, però si el pacient s'ofega, s'ofega.
Creure't al pacient que l'auto informació que ens doni ell de moment és el gold estàndard. Després és validar el pacient, començar-lo ja a ajudar-lo.
Començar el tractament. I començar el tractament és validar la seva sensació, la seva percepció.
Intentar d'alguna manera fer-li veure que nosaltres entenem què li està passant, entenem el dolor que té i que ens el prendrem seriosament.
Només amb això, estic segur que molts pacients ja baixen nivells d'ansietat i d'angoixa, de no sé què, que va associat al dolor i l'experiència pot ser una altra.
Després gestionar les expectatives del pacient. Li hem d'explicar objectius realistes.
Li hem d'explicar que potser marxarà amb una miqueta de dolor, que haurà de prendre tres pastilles per al dolor durant una setmana perquè el dolor no marxarà del tot, però el que intentarem és que pugui dormir, que pugui moure's,
però que el dolor total no el curarem.
Per tant, donar-li unes expectatives que siguin realistes.
Això d'entrada és el que ens recomanen i és el que els pot anar bé als pacients.
Després fer una anamnesi. Anamnesi és allò de preguntar, de parlar amb el pacient.
Sí, sí, sí.
També hauríem de fer una... de parlar amb el pacient, de dir-li hola, què tal?
I el dolor, a part de dir-li, digui'm, de 0 a 10 quin dolor té, doncs hem de saber on té el dolor, on li fa mal, cap on s'irradia, com defineix el dolor, si és punxant, si crema, si és opressiu,
si el té només en repòs o quan es belluga, quan ha començat, quan dura, quan apareix, si varia en funció de si és matí, tarda o nit,
que l'agreuja i que és l'alleugera, quin impacte té aquest dolor sobre la feina, si ha pogut anar a treballar, no pot anar a treballar, si pot caminar, si pot dormir, si pot fer les seves activitats bàsiques de la vida diària...
Segons com, gairebé és més indicatiu de la intensitat del dolor, això, com l'afecta que no pas el número que et donen.
Exacte. L'impacte i tot això, sí.
Si tenim un número, però tot això que diem forma part de les característiques del dolor, té una intensitat, però també té altres característiques que hem de valorar i en funció d'això faràs un tractament o un altre.
La història també d'analgèsics utilitzats, si et diu, ahir em vaig vendre un paracetamol i vinc perquè fa... Home, o ets un tio molt fort o no tens tant de dolor com, d'entrada, m'ha semblat que em deies.
Per tant, saber quina història d'analgèsics s'ha près i conèixer experiències passades, si ha tingut dolors similars, si això ja ho havia tingut, etcètera.
Fer una anamnesi és una miqueta de característiques bàsiques del dolor.
Aleshores, sàpigues, Albert, que quan el pacient entra d'admissions, no sé el teu hospital, però d'admissions després se'n va a triatge.
Sens dubte. La primera porta, menys de 10 minuts des que entren per la porta fins que els hi has posat un numeret. Aquesta és la teoria, eh?
El numeret vols dir del nivell de...
Sí, sí, de 1 morirà davant teu ara mateix i 5 què fot aquí?
Sí.
Doncs la recomanació o l'indicador de bona pràctica és que amb un màxim de 15 minuts des que el pacient dona la seva targeta sanitària a admissió necessites utilitzar una escala apropiada per valorar com a mínim la intensitat del dolor.
No pot ser que un pacient que un dels motius principals de la consulta sigui el dolor, en 15 minuts ningú li hagi preguntat escolti'm, de 0 a 10, si 0 és com si no tingués dolor i 10 és el pitjor dolor imaginable, quin número em diu vostè?
Això no és un EVA. L'EVA és l'escala visual, és a dir, tu li dones un plàstic, una regla sense números al pacient i li dius, mira, aquí a l'esquerra és com si no tingués dolor i a la dreta és màxim dolor.
Marqui vostè en aquesta línia recta on estaria vostè i ell fa una línia i tu mires per l'altre costat de la regla i veus que ha marcat en el 7. Però és visual, el pacient no té un número.
El que fem nosaltres de: "escolti'm, de 0 a 10, quin dolor té"? Això és una escala numèrica del dolor.
Ho dic perquè si m'hi posa el pacient amb una EVA de 8 ja sé que m'estàs dient, però m'estàs dient una cosa que no has fet, tu no has fet servir una EVA, has fet servir una escala numèrica del dolor.
Potser és millor escriureu dolor referit 8/10 per exemple.
Sí, jo és el que procuro fer sempre, poso dolor de 8 sobre 10 i ja està.
Per tant, tenim 15 minuts per fer això.
I considerar dolor com una sisena constant obligatòria en tots els pacients que arriben al triatge i diuen que tenen dolor.
I a part de mirar, si et sembla necessari, la tensió, la freqüència cardíaca, la saturació, la freqüència respiratòria, la temperatura, doncs fer una escala de valoració numèrica del dolor i apuntar que té un dolor de 7 sobre 10.
Per no dir també, potser, el nivell de consciència, que ja seria la setena constant, no?
Però sí que ens recomanen que quan surtin del triatge, ja sé que potser tens 4 pacients pendents de fer triatge i aquests 10 minuts que tens ja els has consumit amb el primer i encara en tens 3 per triar, eh?
Això, evidentment, es farà el que es pugui.
Però la recomanació, l'indicador, és això, en menys de 15 minuts, fer-li una escala de valoració numèrica del dolor i registrar-la.
Que tinguis un registre que es pugui traçar, que es pugui monitorar, que no sigui només escriure amb observacions, perquè si vols fer una mica d'auditoria sobre com fem el maneig del dolor en el teu centre, si no està informatitzat, no podràs fer-ho.
Aleshores, en alguns casos, sí que podràs fer servir una escala que no sigui aquesta escala numèrica.
Sobretot quan estem fent un estudi, un assaig clínic, no sé què, sí que l'escala més utilitzada és l'EVA.
O si són nens petits, hi ha altres escales, no? Hi ha el FLACC, que és el de la Face, Legs, Activity, Cry and Constability.
Quina cara fa, com belluga les cames, quina activitat té, si plora, si no plora i si plora, si el pots consolar.
Doncs això, amb nens d'alguns mesos fins a 7 anys, pots fer servir això, o una escala de les cares que es diu The Wong Baker, en qual l'ensenyes diferents emoticons de cares i el nen et diu, la meva cara és aquesta.
I et pots fer una idea de la intensitat del dolor.
Què més hem de fer després de triatge, Albert?
Al fons en una llitera i l'aparques al passadís, que el veurà el torn un següent.
No, home, l'has de tractar. L'has de tractar i com més aviat millor. Però, és clar, aquí tocarem os, em sembla, ara.
Sí, la recomanació és que moltes vegades aquest dolor té una causa que es pot avaluar i tractar inicialment.
I una de les coses que podem fer és el tractament no farmacològic.
Per tant, el fred o la calor pot ajudar, la immobilització pot ajudar, la distracció ajuda, la realitat virtual en nens ajuda, la presència dels pares que cooperen de forma efectiva ajuda.
Tot això són coses que ja podem fer perquè el pacient estigui millor.
A part del que hem dit al principi, de validar el dolor, fer-li veure que entens el que li està passant, que faràs tot el possible, expectatives realistes, i el pacient ja veu que te l'estàs creient.
I si es tracta de poder posar una immobilització, fred, calor, fer passar els pares o distreure-lo amb no sé què, doncs això podem començar a fer.
Després el maneig farmacològic, que això ho aparco una miqueta, perquè després m'agradaria dir quatre coses de les que diuen a la guia, però sí que ens diuen que tan important és reconèixer-ho inicialment com fer un monitoratge d'aquest dolor.
No serveix de res saber que té un dolor de 8 sobre 10 i fins al cap de 3 hores no tornar-li a preguntar aviam com està.
I també diuen que un dolor que ja d'entrada és sever, s'ha de revalorar al cap de 15 minuts. Has de fer alguna cosa...
Sí, perquè si no ja pots anar preguntant ja, que ja saps la resposta.
Exacte, has de fer alguna cosa.
Doncs has d'anar allà i dir-li, escolta'm, com estàs ara?
Un descens de dos números en aquesta escala numèrica ja es considera clínicament significativa o rellevant.
Un dolor que d'entrada és moderat, entre 15 i 30 minuts li has de tornar a anar a preguntar aviam com està.
I en un dolor lleu tens entre 30 i 60 minuts per tornar a fer alguna revaloració.
I després a partir d'aquí la recomanació és anar fent revaloracions en funció de quina és la via d'administració de l'analgèsia.
Les analgèsies que tu posis que siguin més lentes, per exemple l'oral o la intramuscular, doncs et diuen que en 30 minuts vagis a veure com li ha anat aquell tractament farmacològic que li has fet.
Les vies d'administració analgèsica ràpides, la intranasal, intravenosa, la inhalada, doncs això et diuen que en 15 minuts has d'anar a preguntar-li com està.
I després quan ja li hagis posat el tractament que consideres, pot ser que encara tingui dolor, no hagi disminuït de forma clínicament rellevant, no hagi disminuït ni dos punts, doncs aleshores què fas?
Tenim tres opcions.
Una, incrementar la dosi dels fàrmacs que hem fet. Dues, afegir un nou fàrmac o canviar la via d'administració del fàrmac.
Són tres estratègies que tenim i que les hem de fer servir.
Si vols, entrem una miqueta en el tema de maneig farmacològic del dolor. Ja ho sabem, però hi ha coses que hauríem de tindre consciència.
Una és l'analgèsia multimodal, és a dir, administrar tractaments de forma simultània dos o més de dos tècniques analgèsiques, siguin farmacològiques o no farmacològiques.
Les no farmacològiques ja les hem dit, i després fàrmacs.
Combinació, paracetamol, amb AINEs, ketamina, el metoxifluorà i les anestèsies regionals, etc.
El concepte del multimodal és això, és utilitzar dos o més estratègies per tractar el dolor i estratègies que tinguin diferents mecanismes d'acció.
No serveix de res posar-hi dos AINEs a la vegada, perquè estem utilitzant el mateix mecanisme d'acció de forma simultània.
Això no és útil, perquè s'ha vist que quan utilitzes dues estratègies que tenen un mecanisme d'acció diferent, l'efecte normalment no és additiu, sinó que és sinèrgic.
Si tu administres un paracetamol i un AINE, aquests dos fàrmacs tenen uns mecanismes d'acció diferents.
Aleshores, no se sumen, sinó que es potencien entre elles.
Aconsegueixes un efecte sinèrgic, una eficàcia més elevada del dolor, i a més a més aconsegueixes disminuir els efectes adversos d'aquests medicaments, perquè aconsegueixes reduir les dosis de cada un d'aquests medicaments.
Més beneficiós, més efectiu, i amb menys efectes secundaris, perquè aconsegueixes reduir les dosis dels fàrmacs.
Sobretot això està pensat en els opioides, però és el mateix amb tots els fàrmacs.
Per aconseguir això recomanen un enfocament, que és l'enfocament CERTA, que en diuen.
CERTA, Charlie, Eco, Romeo, Tango, Alfa.
Que ve de Channels, enzims, Receptors, Targeted Analgesia.
O sigui, analgèsia orientada als canals, als enzims i als receptors.
El dolor és una reacció fisiològica molt complexa, que va des de la punta del dit, on hi ha uns receptors neuronals que aquest impuls nerviós viatja fins a una neurona, que se'n va fins a l'arrel posterior de la medul·la.
Allà hi ha un intercanvi també de neurotransmissors, la segona neurona canvia de costat,
si entra per un arrel que ve per la dreta, pujarà pel feix espinotalàmic per l'esquerra fins al tàlem i després del tàlem se'n va al còrtex, al hipotàlem i al no sé què més.
Tot això és molt complex i intervenen quantitat de canals de les membranes, enzims que fan que uns mediadors s'activin o no s'activin, receptors...
És molt complex i a més a més hi ha molts fàrmacs que sabem que funcionen o no funcionen, però a la que busques quin és exactament el seu mecanisme d'acció,
moltes vegades t'expliquen coses diferents o et diuen directament que no es coneix exactament el mecanisme, però bé, se sap que funciona.
Per tant, la recomanació és que facis servir estratègies farmacològiques o no farmacològiques, però que actuïn a diferents mecanismes d'acció.
I per això et parlen dels canals, els enzims i els receptors.
I cada fàrmac l'hauríem de saber on el tenim. A la caixa d'eines dels canals, dels enzims o dels receptors, per no combinar-los entre ells si tenen un mateix calaix.
Per exemple, a la caixa dels canals iònics tenim els canals de sodi i els de calci.
En els canals de sodi tenim els anestèsics locals, la lidocAINEa, per exemple, o la bupivacAINEa.
El que fan aquests anestèsics locals és actuar sobre els canals de sodi i impedeixen la propagació del potencial d'acció a nivell del sistema nerviós perifèric.
En canvi, els canals de calci, la gabapentina i tots els derivats que s'uneixen als canals del calci i disminueixen l'alliberament de neurotransmissors a nivell de la banya posterior de la medul·la espinal.
Els dos utilitzen canals, de sodi o de calci.
Després tenim fàrmacs que actuen sobre els enzims, sobretot el COX-1, COX-2 i COX-3.
Per exemple, els AINEs, ibuprofèn, diclofenac i tots aquests actuen, sobretot, inhibint els enzims de la COX-1 i COX-2. Bloquen la producció de prostaglandines, tant en el sistema nerviós central com perifèric.
En canvi, el metamizole inhibeix el COX-3.
Per tant, són enzims però un t'inhibeix uns enzims i l'altre te n'inhibeix uns altres. Per tant, es podrien combinar entre ells.
Per tant, si has de combinar-ho, posa un AINE i un metamizole.
I després hi ha els fàrmacs que afecten els receptors. Per exemple, el paracetamol.
El paracetamol és un agonista, és a dir, activa el receptor TRPV-1 a nivell del sistema nerviós central.
Els opioides són uns agonistes dels receptors dels opioides. La ketamina bloca els receptors NMDA a nivell del sistema nerviós central.
L'òxid nitrós també actua sobre receptors de l'NMDA i no sé quin altre més.
I després hi ha el metoxifluorà. És un gas com l'òxid nitrós que també es recomana molt aquí a la guia.
És un gas analgèsic que s'autoadministra el pacient, és com una...
Un flabiol.
Exacte.
Sí, sí, sí, és un flabiol.
És un flabiol...
Nosaltres no el tenim. Tu el tens a l'hospital?
A l'hospital no, però els pompiers el fan servir.
Ostres, doncs vale.
Els bombers francesos en tenen. Els bombers i els ambulanciers també, sí, sí.
Tu tens experiència? L'has vist...?
L'he vist fer servir. És una miqueta com l'òxid nitrós. Potser és una miqueta més potent.
Va amb una veta que els lligues al canell perquè no ho perdin, i com que s'ho prenen ells, van respirant per allà.
Si estan mínimament controlats, perquè si no atenen a instruccions no serveix de res, perquè això ho has de respirar.
O sigui, has de respirar per la boca xuclant això, exhalant per la boca perquè passi per la membrana de carbó actiu per no anestesiar el personal que està al voltant.
I aquests dos punts que deies d'EVA, normalment la gent els baixa.
Però la gent els hi donen això quan estan molt fotuts i passar de 8 a 6, ja està bé, eh? Però segueixes estant a 6, vull dir, segueixes estant putejat.
Sí. D'acord, doncs l'estratègia multimodal és no administrar només una sola tècnica analgèsica. Fes-ne diferents que tinguin mecanismes d'acció diferents.
Perquè si no, hauràs de fotre-li molta canya amb el metoxifluorà o amb els opioides o amb no sé què, i tindrà efectes secundaris.
Bé, ja només per acabar, per resumir una miqueta, el pacient que ve amb un dolor lleu, lleu es considera, a l'escala numèrica del dolor, 1, 2 o 3.
Aquí sí que es recomana començar amb monoteràpia. I pots començar amb paracetamol o amb un AINE, eh? Per via oral.
Si el dolor és moderat, moderat vol dir que és 4, 5 o 6. O era d'inici lleu i no has tingut prou en posar-li un paracetamol, per via oral, afegim-li estratègies a la prèvia.
Per tant, si havies posat un paracetamol, afegeix-li un AINE i si havies posat un AINE, afegeix-li paracetamol.
Altra opció, en aquest dolor moderat, que ara ja hi ha dos fàrmacs, pots posar-li un altre que sigui per una altra via.
Per exemple, li pots posar el que hem dit abans, el metoxifluorà o l'oxid nitrós.
Li pots afegir el metamizole per via endovenosa, que en lloc d'afectar sobre els canals, afectarà sobre els enzims.
I si no, també li pots posar ketamina a dosis baixes, dosis analgèsiques, per via inhalada, per via nebulitzada o per via endovenosa.
I després ve el dolor sever. El dolor sever és aquell a partir de un 7 sobre 10.
Aquí, a més a més de tot el que hem dit de posar-li en el pacient abans, afegir-li els opioides d'acció ràpida, fentanil li pots posar.
O el pacient que ve amb un còlic nefrític, aquest sí que té un dolor de 12 sobre 10, doncs, potser sí que pots fer una estratègia de dir, poso fentanil intranasal.
I amb això ja el pacient s'asserena una miqueta i te permet que li puguis posar una via, preparis l'analgèsia endovenosa i tal, perquè potser vas, si té unes venes que no són fàcils, potser ens passem 5 minuts per posar-li una via
i després preparar la medicació i la pobre persona està allà 10 minuts amb un dolor brutal. Doncs posa-li fentanil intranasal.
O posa-li ja el metoxifluorà, l'oxid nitrós, mentre tu vas buscant la via.
Opioides endovenosos, o després depèn de quina patologia, amb ecografia pots fer blocatges nerviosos.
La fractura de fèmur, nosaltres no ho fem encara, tot i que hem fet formació de fer blocatge dels pacients que venen una fractura de fèmur, que és relativament fàcil i si tens un ecògraf i saps on has de punxar,
doncs t'estalvies dosis d'opioides, el pacient està més confortable, tindrà menys risc d'efectes adversos i estarà molt millor.
Això dels bloquejos surt en el programa de formació de l'especialitat?
Sí, sí, en parlen, sí.
Surt eh? Vaja, anticipo hòsties com a pans amb la societat d'anestèsia.
No, home, no. Jo penso que a la llarga, després d'un període de transició, a la llarga el pacient se'n beneficia i els professionals també.
D'això no en dubto, però jo anticipo algun conflicte.
Ah, bé, sí.
Ja en parlarem, ja en parlarem d'això perquè amb l'especialitat tenim moltes coses a parlar.
Convidem els primers residents i els anem entrevistant cada any, aviam què fan, aviam què fan.
A veure què han fet aquest any, no? Sí, sí.
Ja està, no em vull enrotllar més, perquè hi ha molta teca. Només recordar això, eh?
D'entrada creure'ns al pacient i que el pacient confiï en nosaltres i que ell se'n doni compte que estem per ell.
Intentem ja des de triatge fer una valoració a menys quantitativa d'aquell dolor.
Comencem a, si té una causa, tractar-la, immobilitzar-lo, fer alguna teràpia que no sigui farmacològica o inclús,
si cada centre crea uns protocols que estan molt clars i que diuen tal tipus de pacient amb tal tipus de patologia que té un dolor per sobre de 7, des de triatge ja se li pot donar no sé quin fàrmac, doncs millor que millor.
Després, monitorar aquest dolor, o sigui, no podem fer que es valori d'entrada i passin 3 hores i no el tornem a mesurar.
Evitar l'oligoanalgèsia i intentem fer l'analgèsia multimodal, és a dir, que fem servir diferents estratègies,
com a mínim dues, farmacològiques i no farmacològiques, i les farmacològiques, fer servir fàrmacs que estiguin a diferents calaix, el calaix dels canals, dels enzims o dels receptors.
I anar-los combinant perquè tinguin efectes sinèrgics, i siguin més efectius, amb menys efectes secundaris.
No sé si això ajudarà una miqueta.
Només el fet de parlar-ne ajuda, això segur.
Jo em queda... El dolor s'ha de tractar, és indiscutible, a mi em queda sempre el dubte de quan hem de parar.
Perquè quan estem parlant de números baixos, un dolor de 1, de 2, val la pena?
A nivell agut em refereixo, eh?
A nivell crònic potser en podríem parlar, però a nivell agut, és a dir, algú que ve amb un dolor de 8, llavors et diu que té un dolor de 2, hem de seguir perseguint?
O sigui, hi haurà més risc que benefici per eliminar aquesta petit?a... sempre em genera aquest dubte.
Ningú discuteix que hem de tractar el dolor quan és intens, quan és moderat evidentment, però quan ja hem anat baixant i el que queda és un... val la pena?
O com que sabem que continuarem, perquè nosaltres hem parat el cop, però això haurà de continuar... Sempre se'm genera aquest dubte.
Jo crec que hi ha gent que sí que ho hem de fer-ho, i gent que, escolta'm, hem passat de 9 a 2, tu, vull dir, d'aquí 6 hores, quan ja anem a les segones dosis i tal, ja en parlem.
Però ara aquest 2 ja és... Bé, hi ha molta gent que viu amb aquest dolor sempre, no?
Potser és perquè m'estic fotent vell i ara ja aixecar-me un matí que no faci: ai, ui, ja és estrany també.
Jo et diria que hem dit al principi que hi ha unes expectatives realistes, jo penso que això és el que hauríem de dir al pacient d'entrada, és a dir, un pacient que ve amb un còlic nefrític amb un dolor de 10,
sí que potser és realista dir-li escolta'm, ara et posarem fàrmacs, els que calguin, el més probable és que d'aquí mitja hora el dolor gairebé ja ha decidit desaparegut i te'n vagis a casa sense dolor.
Una altra cosa és que el dolor torni d'aquí 24 hores, però a casa te n'aniràs sense dolor.
Una altra cosa és el pacient que ve amb una lumbàlgia amb un dolor també de 10, dir-li que se n'anirà cap a casa caminant tan tranquil·lament i pujarà al cotxe i posarà primer i se n'anirà, doncs no.
Se n'anirà amb dolor el pacient, perquè una lumbàlgia no la cures amb un dolor de 0 per més fàrmacs que li posis.
Per exemple, a les lumbàlgies sí que els hi dic: escolta'm, et posarem medicaments però el dolor no te'l traurem del tot, t'aniràs a casa amb dolor, però l'objectiu és que puguis descansar la nit.
Que et puguis bellugar, perquè t'has de bellugar i tot això, sí, sí.
Exacte, que puguis ser autònom i a poc a poc el dolor ja anirà disminuint, però avui te n'aniràs a casa amb dolor, no te'l traurem del 100%.
És parlar amb el pacient i dir-li, escolta'm, te podrien posar moltes més coses però tens un dolor lleu, què prefereixes, estar-te aquí a urgències és incòmode o prefereixes estar a casa, amb aquest dolor a casa teva?
Que el pacient també opini i decideixi.
Molt bé, doncs escolta'm, el dolor tractem-lo, és molt miserable tenir dolor, la veritat, ja que tenim eines per evitar-ho, vull dir que...
I tenim molt marge de millora.
Sí, exacte.
Perquè ja hem dit que l'oligoanalgèsia és un 50% dels pacients o més que no els estem tractant bé i per tant, per poc que ho fem una miqueta millor, tenim molta marge per millorar.
Ara estem en aquella part de la pendent que un petit esforç suposa una gran millora.
Exacte.
No a la part final, que has de fer molt esforç per millorar molt poc.
I els pacients ho agraeixen molt.
Home, ets el salvador, vull dir que vas repartint allà, el dealer, acabes sent el salvador també.
El dealer...
Molt bé. Doncs escolta, deixem aquí el tema del dolor i continuem amb les nostres seccions.
De fet, continuem amb les nostres seccions, però el tema del dolor no el deixem.
Jo pel Menys és Més n'he buscat una... Sabia que parlàvem del dolor, eh?
No sabia de què ens parlaries però que el tema era el dolor me l'havies dit i dic, bé, doncs en busquem-ne algun.
He anat al Diana Salut, no he trobat així res que m'agradés però he anat al llibre que m'està agradant, aquest llibre dels mites de la medicina d'urgències, aquell que vaig explicar ja fa uns quants episodis,
i n'he trobat un que he pensat home, aquest mite mola perquè allò que dèiem del marge de millora i tot això és molt guai.
Una de les coses que fan bastant mal, i no hi pensem gaire fins que ens passa, són les úlceres corneals.
Sí.
Quan ens entra alguna porqueria a l'ull i ens freguem i ens fem una ferideta, doncs això fa bastant mal.
No és un dolor de morir, evidentment, però venen, no et quedes a casa, acabes anant que et donin alguna cosa perquè et fa mal.
I històricament s'ha dit que, tot i que nosaltres posem anestèsia tòpica, col·liri anestèsic quan ens venen, que donar-los això perquè ho facin a casa és terrible.
És una cosa que no hauríem de fer perquè, potser, la gent se'n posaria sola, i se'n posaria massa i se n'aniria a l'ull a fer punyetes, oi?
Sí, sí, sí.
Doncs, em sap greu dir-vos que això també és un mite.
El llibre aquest té una certa edat, vull dir que aquest mite no l'hem rebatut la setmana passada, ja fa uns anys que està rebatut, això.
Això ve una miqueta, com tot el que passa amb la medicina antiga. Realment el mètode científic ben fet a medicina no té pas masses dècades.
Hi havien publicat casos, sèries de casos, de gent que els havien passat coses, des d'infeccions, queratitis de llarga durada, totes aquestes coses.
Clar, si estem parlant de sèries de casos, dins el que podríem dir l'escala de l'evidència, doncs la sèrie de casos és millor que un cas anecdòtic, oi? Però segueix sent baix.
I, a més a més, amb el tema de la publicació de les sèries de casos, publiques els casos que a tu et convenen, no els altres. No hi ha una comparativa.
I amb estudis bastant més seriosos que s'han fet després, deixem mirar algun d'aquests que diu aquí, per exemple, un estudi observacional de 532 pacients,
ja és un estudi observacional, no és encara la culminació de l'evidència, però ja millora els estudis de casos, doncs no hi ha hagut cap complicació pel fet de donar-li al pacient un col·liri.
Aquí no estem parlant, i aquesta és la diferència, si estem parlant de prescriure una medicació i que el pacient se l'autoadministri.
No estem agafant i que la gent tingui un col·liri a la farmaciola de l'empresa i se'l posin després que els hi hagi entrat, jo què sé, una gota d'algun càustic, que se'l posin i segueixin treballant, no estem dient això.
Estem dient, ens venen a veure, consulten, i nosaltres els hi receptem el tractament que correspongui, doncs que segurament serà una pomadeta d'aquestes antibiòtica, segurament receptarem tapar l'ull, tot i que això sembla que no s'ha de fer,
hauríem d'anar només amb la pomadeta, doncs si a més a més d'això els donem un col·liri anestèsic amb unes indicacions, doncs per exemple aquí ens suggereixen una que diu una gota de tetracaïna al 0,4% horària durant dos dies.
O fins i tot una altra, doncs és una gota de tetracaïna al 1%, imagina't, cada mitja hora durant dos dies.
I això s'ha vist que no provoca cap dany, i en canvi els treu el dolor durant tot el temps que tens la úlcera.
És cert que la úlcera cura bastant ràpid, i de fet segurament a tots els pacients que els diem que si en dos dies segueix fent mal, segurament han de tornar perquè la úlcera aquesta ja és alguna cosa més, perquè les úlceres corneals en passen molta via de curar.
Doncs això, no donar-li al pacient l'anestèsia perquè se la posi ell, doncs això és un mite.
Els hi podem prescriure col·liri anestèsic perquè se'l posin amb la prescripció que els fem, doncs que pot ser, doncs per exemple aquesta, una gota cada mitja hora.
Escolta'm, aquí quan parlaves d'úlceres, et refereixes per exemple a causes traumàtiques i a causes infeccioses? Ho especifiquen això?
Doncs en el text escrit aquest no parlen del...
No sé si hi ha una diferència o no, eh? Que sigui una úlcera corneal per un herpes o és per una queratitis actínica.
Els estudis que conclouen que no hi ha risc exclouen, per tant no els hauríem d'incloure, la presentació retardada, és a dir que faci més d'un dia i mig quan ve,
que això té un cert sentit perquè la majoria de gent que ve, perquè li ha entrat alguna cosa a l'ull o pel que sigui, però els fa prou mal com per venir relativament ràpid,
que hi hagi òxid, si t'entra una cosa metàl·lica a l'ull de seguida s'oxidarà i farà aquell cèrcol al voltant de l'objecte metàl·lic que has hagut de retirar, no?
Això ha estat exclòs d'aquests estudis que ho diuen, per tant si ha estat exclòs no podem afirmar que no passi res.
Si hi ha infecció o si hi ha alguna patologia prèvia a l'ull, que hi tenies una ferida prèvia
o que tenien glaucoma o una retinopatia o alguna cosa, tots aquests no es van ser inclosos, per tant no podem afirmar que donar-los el col·liri no els causi danys, no es pot afirmar.
A tots, a més a més, se'ls va posar les gotes o la pomada antibiòtica, a més a més, eh?
Això entenc que això es posa a tothom que fa una úlcera, no sé, ara corregeix-me tu si m'equivoco, però quan et venen una úlcera els hi poses, jo què sé, la pomada aureomicina o l'epitelitzant o jo què sé, una mandangueta que es posi en l'ull que estigui humit.
I de tapar sí que diu que tapar l'ull no cal perquè no... Al contrari, fa que s'infecti més que no pas deixar-lo destapat.
Per això el meu Menys és Més és un mite, que és el mite que no hem de donar gotes anestèsiques, no hem de prescriure gotes anestèsiques als pacients perquè vés a saber quines barbaritats faran, eh?
Que els pacients ja sabem que són tots uns malotes que sempre busquen la nostra ruïna, oi que sí?
És el pensament aquest tan maco de la medicina defensiva.
Això és una analgèsia tòpica molt...
Si és una tetracaïna això deu anar contra els canals de no sé què, no?
Anestèsic local, els canals de... No sé si del sodi o del calci, ara no me'n recordo. Sodi.
Algun canal.
Fantàstic. Molt bé Albert, què més?
Què et sembla? Passem a la següent secció, que és la dels UrgemMots?
Vols que parlem dels UrgemMots, eh?
Sí, home, alguna cosa hem de dir, no? Hem parlat de dolor, alguna cosa hem de dir. Comences tu o començo jo?
Començo jo?
Va, fot-li, vinga.
Seguint amb el tema del dolor, he repassat els UrgemMots. A l'urgem.cat, hi ha el diccionari, i he repassat tots els UrgemMots que podien tindre una relació amb el dolor.
Per exemple, el blocatge anestèsic, no fem un bloqueig anestèsic, o no sé què, és un blocatge anestèsic.
La cefalàlgia, que també es pot dir cefalea, però si vols ser una miqueta més correcte és millor dir cefalàlgia.
La cefalàlgia en agrupaments, en racimos, en castellà, el cluster headache, cefalàlgia en agrupaments.
Al pacient traumàtic que el trobes al terra i que no pot moure el coll perquè li fa mal la columna cervical, li posem un collar ortopèdic, no?
No un collarí, sinó un collar ortopèdic.
Els nens que tenen una epifisiòlisi, amb un accent obert a l'o, és una epifisiòlisi.
L'escala de valoració numèrica del dolor, que es diu així.
La E.V.N, no l'E.V.A. Ja tinc una altra cosa a canviar allà a la història clínica, ara ja farem un altre canvi.
Exacte, sí, sí. Què més?
El flat,el dolor aquest aquí en el flanc, normalment esquerre, però és igual, dret o esquerre, allò, el flatus o el flato i tot això, en català en diem el flat, que fa molt de mal.
Els flamons, es diu flegmó, o sigui, correctament és flegmó amb G, en lloc de flamó, això, una apendicitis flegmonosa, d'acord?
Fractures que també fan dolor, les fractures de canya verda, que és en tija verda, però correctament és amb canya verda, la fractura de rebava, que és la fractura de bambú,
doncs correctament es diu fractura de rebava, que fa molt de dolor, la fractura espiroide, que més? L'hematoma subunguial, no subungueal,
subunguial, amb i.
És amb una i. Una cefalàlgia que fa molt de dolor, és la que et provoca una hemorràgia subaracnoidal, que no és subaracnoidea, sinó que és subaracnoidal,
un dolor lancinant, no és lacinant, sinó que és lancinant. El mal de costat, això els que viuen per allà a Cerdanya, et ve algun que et diu que té mal de costat, Albert?
No em consta.
Què t'imagines que és el mal de costat?
Un còlic nefrític, potser? No ho sé.
És una pneumònia.
Vaja, no el tenia controlat aquest, eh?
El mal de costat, sí, sí. És una pneumònia.
Què més?
I el ventre de fusta, que és el vientre en tabla, és el ventre de fusta.
Aquests sí que tenen pupa, pobrets.
Sí, sí, sí.
I després en volia recordar dos o tres del llibres Ensenya'm la llengua.
Espera, un moment, un moment, Xavi.
Què passa, què passa? Ara entrarem en conflicte tu i jo, eh?
Hòstia, Xavi, m'has fotut el lloc.
Va, t'ho deixo per tu i...
Perquè jo el que havia buscat...
Home, és que tu has començat molt excitat i he pensat, o li cardo canya jo o aquest tio no em deixarà parlar.
Per tant, va, digues tu ara.
És això, que jo he buscat, pensant què podia dir, he buscat el llibre de l'Ensenya'm la llengua de l'Antoni Bertran, que no farem espòilers, però alguna cosa...
S'està coent, sí.
Alguna cosa s'està coent.
I té un capítol, deixa'm posar les lupes, que si no no ho veig bé.
Té un capítol que parla de coses del dolor i, escolta'm, a mi m'ha agradat molt una cosa que m'ha recordat... Com sempre, jo vinc d'una família típica catalaneta, de molts cognoms catalans.
Els meus avis eren pràcticament analfabets, però parlaven molt millor català que jo.
I llavors, llegint aquest llibre m'encanta perquè recordo coses que ells deien i que jo no dic, perquè jo tindré molts més estudis que ells, però el meu català és pitjor.
I, escolta'm, aquí nosaltres en català, de dolor en tenim poc, però de mals en tenim molts.
No tenim un dolor a l'esquena, tenim un mal d'esquena.
M'ha agradat molt veure això, que tenim mal de cap, mal de queixal, mal de coll, o mal de panxa, en comptes de dolor.
Doncs mira, m'ho apunto. Ve perquè té mal de... Aquesta me l'apunto, perquè és ben cert, que ara de tant en tant no faig servir, però...
Sí, a diferència del castellà, que té dolor de espalda, en català no es diu dolor d'esquena, sinó que és mal d'esquena.
Exacte, sí, sí.
Després, llegint aquí, hi surten moltes cosetes, no?
Una cosa que et fa veure la padrina, perquè fa molt de mal, per exemple.
Hi ha un mot que em fa gràcia també, que m'agrada, que és ser sofert.
Perquè això també és una de les coses que, evidentment, venint de la família que vinc, doncs jo havia de ser sofert, perquè som catalufos, per tant s'ha de ser sofert.
Ser sofert és el que tolera relativament bé el dolor. Molta gent és soferta. Normalment les dones són més sofertes que els homes, això també s'ha de dir, oi?
Sí.
I n'hi ha un que no he trobat, que és el contrari, no l'he trobat enlloc, llavors no sé si només és de casa meva o què, que és ser un planyot.
Un què?
Un planyot.
Un planyot?
Clar, de plànyer-se, que és el verb de queixar-se, no?
Sí.
Ser un planyot és el contrari de ser un sofert. Tenim clar qui és el sofert, doncs el planyot crec que encara ho tenim més clar.
La persona que dius, ai senyor... De fet, com que ja soc vell, ja ho puc dir, el jovent d'avui en dia són tots uns planyots. Els de casa meva, també.
I ja està. Aquest és el meu UrgemMot. No sé si entens algun altre tu del llibre, que hagis vist, que t'hagi fet gràcia.
Sí, per exemple, ara que estaves parlant de la gent una miqueta més jove que nosaltres, en el llibre del Toni Beltràn parla d'aquesta gent jove, doncs de fer un gran esforç i estar corrent moltes hores, diuen que estan petats.
Estic petat de córrer i no sé què. Doncs es refereixen a que estan cruixits o tenen un cruiximent. És una altra forma de dir-ho una miqueta més genuí català.
També tenim un tipus de dolor que m'ha agradat, que és una burxada. Quan et dones un cop amb un instrument una mica punxegut, una burxada, no?
I el mal de pedra. Que pot ser el còlic biliar, el còlic renal, que és perquè hi ha aquests càlculs.
Doncs ens explica aquí al llibre que aquesta denominació ve de l'època dels romans, que ells per comptar feien servir unes pedretes que deien càlculs.
I es veu que la forma d'aquestes pedretes que feien servir s'assemblen molt a les pedres que quan una persona té un còlic renal i expulsa la litiasi,
doncs la forma d'aquestes pedretes s'assembla molt a les que feien servir els romans per fer càlculs. I per això es diu càlcul renal.
I és un mal de pedra. Quan tens un còlic biliar o renal, tens un mal de pedra.
I són aquestes tres expressions que em feien gràcia comentar. N'hi ha moltes més, eh? Si vols, el pròxim dia en diem algunes més.
Sí, sí. N'hi ha una pila, eh? El llibre dona per molt.
Relacionades amb el dolor, n'hi ha alguna més que la deixem pels pròxims dies.
Escolta'm, aquesta secció per això estic veient que va molt d'antiga. Potser haurem de buscar algun jovenet que faci el contrari, saps?
És a dir, escolta'm, com n'hi dieu els joves d'això? Perquè, clar, en plan en plan, eh? En plan de jove i tal.
Va, doncs ho podem fer, molt bé.
Però escolta'm, anem acabant. Ens tocarien ara les recomanacions.
I jo en tinc una que m'agrada fer-la però alhora em genera molta por. També va sobre el dolor.
Normalment aquí intentem ser el més basats en l'evidència possible, oi? Intentem ser rigorosos i tal.
Doncs avui us porto una cosa que el rigor que té és nul. Almenys l'OpenEvidence diu que no hi ha cap evidència sobre això.
Per tant, agafeu-lo com el que s'escau. Jo us porto una escala del dolor nova. No és tan nova, de fet, eh?
Una escala del dolor que m'agrada moltíssim, que és l'escala de dolor de LEGO.
Això ho posaré a les notes de l'episodi, també.
Té una regla amb números, com l'escala visual analògica, però a sota de cada número parell, incloent-hi el 0, hi ha el cap d'un ninotet de LEGO.
I a sota de cada cap de ninotet de LEGO, que evidentment és una cara diferent, fa una petita descripció i diu quina equivalència té aquest número de dolor respecte al comportament o, diguem-ne, a com afecta el dolor a la persona.
Llavors, per exemple, al 0 hi tenim una cara típica d'un LEGO rialler. La defineix com alerta, somrient, que no tens dolor.
El dolor de 2, que és el dolor lleuger, simplement la cara, en comptes de ser riallera, és una cara neutra, que ni riu ni plora, que diu que està seriós, que...
És un dolor que pot ser ignorat. Aquest és el dolor típic de tots els majors d'una certa edat, quan fas qualsevol cosa, el dolor 2 ja el tens gairebé de llevar-te al matí, no?
El nivell 4, que és el dolor moderat, el nostre ninot de LEGO ja està trist, ja té les celles arrufades, ja té alguna llàgrima, i aquest és un dolor que interfereix amb les tasques.
I aquest tots l'hem viscut, aquest dolor és el dolor típic dels mals d'esquena quan vas a treballar, no? Et fa mal l'esquena però pots anar a treballar.
El dolor 6, que és el dolor bastant més que moderat, aquí diu dolor seriós, ja el nostre ninot de LEGO ja té les celles molt arrufades i la ganyota de dolor ja és evident.
No és que estigui trist i tal, sinó que té una ganyota de dolor evident. Aquest interfereix amb la concentració.
Aquí, si algú està mirant el mòbil, no pot estar per sobre de 6. No pots estar mirant el mòbil amb aquest dolor, si interfereix amb la concentració.
Depèn de què estiguis mirant, tampoc necessites molta concentració al mòbil, eh?
També tens raó. També tens raó, i cada vegada menys. Aquí, ara m'has fotut, tens raó.
El dolor 8, que és el dolor sever, aquest el categoritza com a... unbeareable, és insuportable, i ja diu que tens els ulls sortits, ja tens por, i el teu comportament ja és molt... és evident que no estàs bé, i que no ho estàs tolerant bé.
I el nivell 10, que és el pitjor dolor possible, el defineix com a mort imminent, que ja parla quejaha crides, que ara ja la tens totalment alterada, doncs que ja directament no fas ni cas del que... Daixonses..
En aquest que he compartit, a més a més, hi posa qui l'ha fet, que l'ha fet un pàjaro que té un lloc web que es diu TheBrickTestament.com, gairebé no us recomano que aneu a veure què és, perquè us fotreu un panxó de riure.
Això que us dic, a mi em fa gràcia, jo m'agrada molt, i de fet una temporada la vaig tenir impresa penjada a l'altre costat de l'ordinador del triatge, perquè el veies la clientela,
perquè, no té cap mena d'evidència científica darrere, però m'agrada molt aquesta relació que fa dels números amb com afecta el nostre pacient, i de fet aquest que visualment et dóna una idea de què estàs veient.
L'escala de valoració del dolor de LEGO.
Mira, almenys riureu veient les cares. Va Xavi, quina recomanació tens tu?
Jo tinc la AO Foundation. La AO Foundation és a Arbeijnschaft für Osteosyntengrafen.
Hòstia!
Segurament ho he dit molt i molt malament, és el grup de treball de la patologia o dels problemes d'osteosíntesi.
És una fundació, sense ànim de lucre, del 1958, de Suïssa, feta per un grup de cirurgians, i és actualment la institució líder mundial en educació, en recerca i en innovació en temes de cirurgia ortopèdica i trauma.
I per què ho estic comentant? Doncs perquè tenen una pàgina web, que és surgeryreference.aofoundation.org .
És una pàgina web en la qual tu li dius que tens un pacient amb una fractura, per exemple de maxil·lofacial, d'extremitats o espinal, i selecciones això i te surt un esquelet,
i tu selecciones l'os que s'ha trencat, i te dona les imatges, et diu com es tracta, et diu els diferents tipus de fractura i quin és el maneig òptim per aquest tipus de fractura.
I és una ajuda, per exemple, si tens fractures així, aquestes complexes maxil·lofacials, te poses aquí, vas seleccionant quin és l'os que està trencat i te va donant una sèrie de recomanacions i per fer el diagnòstic també radiològic.
És una ajuda per temes de fractures i que és molt fàcil d'utilitzar i molt senzill. És la AO Foundation.
Sona molt interessant això, eh?
L'havíem parlat aquesta, Albert o no?
No, no. El que passa és que em sona tan interessant que em fa por treure-la a la meva empresa, perquè potser hi haurà sang i fetge d'això.
Perquè això vol dir que quan truquis al traumatòleg tu ja tindràs una lleugera idea de quin és el tractament que necessites. Nosaltres de trauma en veiem bastant i de trauma operable, més.
I l'esquí i totes les altres mandangues que ve a fer la gent a la meva comarca es trenca molt. I clar, si anem avisant al nostre traumatòleg dient-li que... Uf!
Promet, promet. M'ho pensaré si els explico als companys metges això o no.
Molt bé, Albert. Jo penso que ja hem acabat, no?
Ja hem fet totes les seccions corresponents. Només ens falta convidar els oients a que ens segueixin a través del Telegram i de les diferents opcions de xarxes socials.
Sí, sí. Ara que els menors de 16 anys tant ens fot que els prohibeixin o no, perquè no han de mirar-nos a nosaltres.
No ens han pas d'escoltar, que som uns ganàpies.
Ah, sí.
Molt bé. Parem aquí. Em tocarà retallar també un munt, com sempre, però endavant.
De fet queda molt bé les edicions que fas.
La gent, perquè no sent l'original, ningú sent mai l'original, però després, quan queda editat, semblem uns professionals gairebé, com parlem.
Jo moltes vegades ni em reconec, dic hòstia, aquest sóc jo, però si jo no parlo així.
Sí, tu parles bastant més lent de normal que el que surt a les gravacions. Sí, sí.
I jo dic bastantes més barbaritats que les que surten a les gravacions, finalment.
Molt bé. Doncs va, tanquem la paradeta. Ens veiem al següent episodi. Que vagi molt bé.
Molt bé, Albert.
Són les sis. És l'alarma de... L'alarma que demà fotrà molt vent.
Ja està, ja l'hem sentit tots. Quan sentiu això, sapigueu que ens avisen per demà. Una emergència...