1
00:00:04,820 --> 00:00:09,080
EMPodCat, el pòdcast d'urgències i emergències mèdiques en català.
2
00:00:11,050 --> 00:00:19,340
Hola, benvingudes a un nou episodi de l'EMPodCat, el 47 de la quarta temporada. Com sempre el perpetrem amb Xavi Basurto des de l'Empordà. Hola, bon dia, Xavi.
3
00:00:19,570 --> 00:00:29,140
Hola, bon dia, com estem? Doncs sí, des de l'Empordà estem, no sé, des de urgem.cat i des de l'Hospital de Figueres i de la 606 també de Figueres.
4
00:00:29,370 --> 00:00:33,000
Veieu que anem de pressa, eh? Ja, això ho hem d'eliminar ràpid. Jo sóc l'Albert Homs,
5
00:00:33,200 --> 00:00:41,320
des de Cerdanya, a la Batllia, infermer d'urgències i emergències. Va, @emermedpirineus a diferents xarxes socials i també aquí a l'Hospital Transfronterer de Cerdanya.
6
00:00:41,620 --> 00:00:52,500
I un cop així amb aquesta pressa que ja ens caracteritza al principi, anem directes al tema, que avui el Xavi ens ha d'explicar una cosa interessant que jo veia més abans que ara, no ho sé. A veure, a veure què ens expliques, Xavi.
7
00:00:56,440 --> 00:01:06,300
Sí, és possible que ho veiéssim una miqueta més abans, però bé, ara per tant també tenim l'ocasió i està bé estar una miqueta preparat. I es tracta de l'encefalopatia hepàtica.
8
00:01:06,300 --> 00:01:14,110
Com sabeu, és una alteració neurològica, neuropsiquiàtrica, que és potencialment, a no ser que sigui molt greu, reversible
9
00:01:14,190 --> 00:01:22,050
i normalment, dic normalment, associada a una insuficiència hepàtica, però no és una condició indispensable. Després veurem per què.
10
00:01:22,620 --> 00:01:35,450
Clínicament és molt variable. Des de canvis mínims cognitius, de l'estat d'ànim o de memòria o de l'estat de l'humor o el que sigui, com estar molt greu i estuporós i comatós.
11
00:01:35,550 --> 00:01:43,320
No tenim molt clar, o sigui, hi han molts temes de patogènesi que no sabem per què funciona o per què apareix aquesta encefalopatia,
12
00:01:43,700 --> 00:01:57,740
però sí que sabem que és per una acumulació d'amoníac, que és una substància tòxica que s'acumula en el sistema arterial, sistema venós, i això travessa la barrera hematoencefàlica i afecta el sistema nerviós central.
13
00:01:58,130 --> 00:02:03,540
Segurament n'heu vist alguna vegada, i ara veurem quatre aspectes importants.
14
00:02:04,000 --> 00:02:18,090
D'on ve aquest amoníac? Es produeix normalment a l'intestí. Forma part del procés digestiu. Els bacteris del còlon i els enzims de la mucosa intestinal van descomponent les proteïnes ingerides i alliberen compostos nitrogenats.
15
00:02:18,610 --> 00:02:28,360
Aquests compostos nitrogenats es metabolitzen al llarg de tot el tracte gastrointestinal i generen amoníac. Aquest amoníac passa a la sang i d'aquí passa a la circulació sistèmica.
16
00:02:28,940 --> 00:02:38,530
La gràcia és que tota aquesta absorció d'amoníac es filtra a través del fetge, i és el fetge el que el metabolitza, el converteix en urea i l'elimina, i aquí no ha passat res.
17
00:02:38,840 --> 00:02:48,840
Però quan hi ha algun problema, doncs aquest amoníac no es metabolitza i s'acumula a la circulació sistèmica, travessa la barrera hematoencefàlica i afecta les neurones.
18
00:02:49,390 --> 00:03:00,210
Perquè això es produeixi, aquest metabolisme hepàtic de l'amoníac, són necessaris diferents aminoàcids i enzims que molts d'aquests depenen del zinc.
19
00:03:00,500 --> 00:03:11,500
I per tant, gent que tenen o malalties hepàtiques o desnutrició, tenen problemes per aquests aminoàcids o per aquests elements essencials del zinc, i per això no poden metabolitzar bé l'amoníac en el fetge.
20
00:03:11,930 --> 00:03:18,710
Jo he dit abans que normalment ho veiem l'encefalopatia hepàtica en gent que té insuficiència hepàtica, per exemple, el pacient cirròtic.
21
00:03:18,770 --> 00:03:33,480
Però algunes vegades podríem trobar un pacient que no té especialment alteració de la funció hepàtica, però sí que per algun problema té una derivació del sistema venós portal cap al sistema venós sistèmic, perquè hi han derivacions portosistèmiques.
22
00:03:33,600 --> 00:03:41,440
Això vol dir que llavors la sang que de l'abdomen aniria cap al fetge i es filtra allà, directament va al sistema venós i per tant no passa pel filtratge del fetge, no?
23
00:03:41,650 --> 00:03:55,000
Exacte, tot el que absorbim a nivell intestinal, per exemple l'amoníac, doncs hauria de passar tot el sistema porta cap al fetge i que es metabolitzi i que després ho eliminem, doncs se salta el filtre del fetge i va a parar a la circulació sistèmica.
24
00:03:55,170 --> 00:04:01,420
I aleshores, si és tòxic pel cervell, veuràs que el pacient té clínica neuropsiquiàtrica, com passa amb l'encefalopatia hepàtica.
25
00:04:01,910 --> 00:04:11,510
Per això no és una condició sine qua non tindre una cirrosi o tindre una insuficiència hepàtica molt important per tindre aquest problema, sinó que gent que per algun altre problema congènit o el que sigui,
26
00:04:11,620 --> 00:04:25,580
té aquestes derivacions portosistèmiques, també ens el podem trobar o també ho hem de sospitar-ho en un pacient que ve amb alguna alteració inespecífica del comportament, del nivell de consciència, deliri o alguna cosa estranya que no ens el quadra amb cap altra patologia.
27
00:04:25,580 --> 00:04:38,090
Normalment, el pronòstic, sobretot si és un pacient que té una insuficiència hepàtica i l'orientes com una encefalopatia, doncs el pronòstic és dolent, excepte que sigui un pacient candidat a trasplantament hepàtic.
28
00:04:38,090 --> 00:04:45,200
Però si no ho és, la supervivència a un any pot ser del 40% i la supervivència als tres anys pot ser del 20%.
29
00:04:45,360 --> 00:04:45,760
Déu-n'hi-do.
30
00:04:45,950 --> 00:04:56,950
Per què? Perquè normalment ja ho veiem amb gent amb insuficiència hepàtica greu, amb cirrosi, i que a lo millor ja no és candidata a trasplantament, i aquests, doncs al cap de tres anys és probable que s'hagin mort.
31
00:04:57,560 --> 00:05:07,350
Aleshores, primer sospitar-ho, però bé, abans de sospitar-ho, hauríem de tindre en compte que l'encefalopatia hepàtica la podem classificar, o l'hem de classificar, en vàries característiques.
32
00:05:07,690 --> 00:05:11,890
Primera, la causa. Hi ha la tipus A, la tipus B i la tipus C.
33
00:05:12,390 --> 00:05:25,140
La que veiem més és la relacionada amb la cirrosi, i també hi haurà cert component d'hipertensió portal i les derivacions aquestes que dèiem portosistèmiques, però és bàsicament la tipus C és la per insuficiència hepàtica crònica, cirrosi.
34
00:05:25,940 --> 00:05:37,620
La tipus A és la conseqüència d'una insuficiència hepàtica aguda. Per exemple, les intoxicacions que vam parlar un episodi sobre intoxicacions per bolets i aquestes coses.
35
00:05:37,620 --> 00:05:38,740
Síndrome hepatotòxica.
36
00:05:38,740 --> 00:05:47,230
Exacte, si ho veiem tard i no ho identifiquem, doncs el pacient tindrà una insuficiència hepàtica aguda greu i potser que no metabolitzi l'amoníac i el pacient estigui amb una encefalopatia.
37
00:05:47,530 --> 00:05:56,170
Això seria el tipus A. I el tipus B són les que estan provocades bàsicament per aquest problema de derivació portosistèmica, amb una funció hepàtica relativament preservada.
38
00:05:56,450 --> 00:06:02,560
Per tant, quan veiem un malalt que orientem com una encefalopatia hepàtica, hem de dir si és un tipus A, tipus B o tipus C.
39
00:06:02,770 --> 00:06:11,800
Una pregunta, quan parles d'aquesta derivació portosistèmica, estem parlant de malformacions, diguéssim, o estem parlant de... procedimental que li hem fet nosaltres un arreglo?
40
00:06:11,970 --> 00:06:21,210
Poden ser les dues coses, sí. D'aquests que els hi fan un TIPS, no? Una transjugular portosistèmic, eh, no sé què més. Que ja els hi fan una derivació terapèutica.
41
00:06:21,680 --> 00:06:29,420
Aquests també els hi pot passar, o potser que per algun motiu hagin tingut una trombosi portal, una trombosi de les venes intrahepàtiques o el que sigui,
42
00:06:29,540 --> 00:06:38,660
i aleshores augmenta la pressió portal i l'organisme desenvolupa una circulació col·lateral per fer un bypass del fetge i això fa una derivació portosistèmica.
43
00:06:38,660 --> 00:06:42,340
Vull dir que pot ser terapèutic o per problemes que ha tingut el pacient. Sí, sí.
44
00:06:42,370 --> 00:06:42,760
D'acord.
45
00:06:42,760 --> 00:06:46,240
Què més? Hem de classificar també en funció de la severitat.
46
00:06:46,680 --> 00:06:53,590
I per això hi han els criteris que se'n diuen de West Haven. Són els criteris que ens ajuden a veure si aquesta encefalopatia és més o menys important.
47
00:06:53,990 --> 00:07:02,440
D'aquí comencem, pot ser una encefalopatia que en diuen encoberta, que és mínima, que gairebé ens costa molt identificar-la clínicament,
48
00:07:02,620 --> 00:07:08,370
i aquí hi haurien dos nivells: la que en diuen mínima, l'encefalopatia hepàtica mínima, i la grau 1.
49
00:07:08,710 --> 00:07:17,920
La mínima són un pacient que, a no ser que li fem unes proves psicomètriques o neuropsicològiques, no ho sabrem mai que està ara mateix amb una encefalopatia hepàtica.
50
00:07:18,250 --> 00:07:26,280
Per tant, són gent que pel motiu que sigui, perquè estan dins d'un estudi, o perquè pel que sigui se li està fent un cribratge i li fan unes proves psicomètriques,
51
00:07:26,280 --> 00:07:39,240
si li fan, sí que veuran que té algun problema amb el càlcul, un problema amb la memòria discret, però ni la família, ni el pacient, ni el clínic se'n pot donar adonar d'això. Això és el el mínima, o sigui, l'encefalopatia hepàtica mínima.
52
00:07:39,650 --> 00:07:49,230
Després tenim la grau 1, que són ja petits canvis cognitius, alguna alteració mínima de l'estat d'alerta o de l'estat d'ànim, més nerviós del normal,
53
00:07:49,580 --> 00:07:57,710
alguna lleu dificultat en mantenir l'atenció, algun míniam alteració del ritme del son, però són troballes clíniques que són molt poc reproduïbles.
54
00:07:58,040 --> 00:08:07,200
I a lo millor, si el pacient ve perquè la família diu que el veu així estrany, tu el vas a visitar, fas l'anamnesi, l'exploració física i dius, aquest senyor jo el veig perfecte.
55
00:08:07,550 --> 00:08:16,740
Per tant, són canvis subtils que a lo millor només veu la família o el pacient, però que tu com a clínic et costa veure. Això seria la grau 1.
56
00:08:17,160 --> 00:08:24,230
I després tenim l'encefalopatia hepàtica manifesta, que clínicament la pots veure. I aquesta és grau 2, la 3 i la 4.
57
00:08:24,880 --> 00:08:32,210
Les prèvies que hem fet eren la mínima i el grau 1, i ara, quan ja és l'encefalopatia hepàtica manifesta, ja tenim la que és grau 2, 3 i 4.
58
00:08:32,690 --> 00:08:42,310
I en principi no hauria de ser difícil diferenciar-les, perquè la 4 està clara, és un pacient que està en coma, que no respon a estímuls dolorosos. Per tant, la 4 és fàcil d'identificar.
59
00:08:42,590 --> 00:08:46,230
I entre la 2 i la 3 és la que podria haver-hi una miqueta de confusió.
60
00:08:46,380 --> 00:09:01,940
La 2 és un pacient letàrgic, molt apàtic, que té desorientació temporal, amb canvi de personalitat, de comportament una mica estrany, i és el primer, és en aquest estadi, en l'estadi 2, que el pacient té asterixi.
61
00:09:02,440 --> 00:09:04,320
Asterixi, Albert?
62
00:09:04,490 --> 00:09:08,730
Em sembla que aquesta ha sortit alguna vegada a l'UrgemMot. El flapping tremor, no?
63
00:09:08,890 --> 00:09:15,340
Sí, és el que en dèiem, el flapping, no? Després en parlarem perquè és un dels UrgemMots que havíem de comentar. Doncs això, és l'asterixi.
64
00:09:15,400 --> 00:09:23,200
L'esbatec aquest de les mans, dels dits de les mans o dels canells, posant els braços del pacient així estirats, els canells flexionats dorsalment,
65
00:09:23,280 --> 00:09:29,080
i veus que els dits del pacient van fent com un esbatec, unes contraccions que queden així a mitges.
66
00:09:29,080 --> 00:09:29,620
Xavi, i...
67
00:09:29,620 --> 00:09:30,010
Digues, digues.
68
00:09:30,010 --> 00:09:37,040
A l'hora de mesurar-ho això, cal que tu li facis una empenta a la mà per veure si batega o directament li fas posar i ja mires si batega així?
69
00:09:37,040 --> 00:09:43,450
Li pots fer posar i si no li estires tu una miqueta, li obres una miqueta els dits i li tires una miqueta el canell enrere i després ell ho fa.
70
00:09:43,550 --> 00:09:43,790
D'acord.
71
00:09:43,880 --> 00:09:54,370
Això apareix en el grau 2. Per tant, si tu creus que té una encefalopatia hepàtica i no té asterixi, és que estem en un grau 1. Quan ja apareix l'asterixi és que estem en un grau 2.
72
00:09:54,640 --> 00:10:07,170
I després el grau 3, ja és un pacient similar a l'anterior, però molt més somnolent, estuporós, desorientat, a més a més del temporalment, com abans hem dit, desorientat en espai, i amb una alteració del comportament bastant important.
73
00:10:07,410 --> 00:10:09,680
I el 4 ja ho hem dit, no? Un pacient en coma.
74
00:10:09,930 --> 00:10:18,720
I després hem de decidir, més classificació, hem de decidir el curs temporal d'aquesta encefalopatia, perquè pot ser episòdica, recurrent o persistent.
75
00:10:19,330 --> 00:10:30,500
Episòdica és un episodi aïllat, que normalment, o gairebé sempre, té un factor desencadenant que el podem identificar. Que és el més freqüent, les episòdiques.
76
00:10:30,890 --> 00:10:35,050
Les recurrents són aquelles persones que tenen més d'un episodi en menys de sis mesos.
77
00:10:35,780 --> 00:10:43,110
I les persistents són pacients que tenen una encefalopatia hepàtica, que tenen una alteració del comportament que sempre està present,
78
00:10:43,140 --> 00:10:50,080
i en aquesta alteració del comportament a resultes de la intoxicació del sistema nerviós central per l'amoníac, doncs van fent episodis recurrents,
79
00:10:50,110 --> 00:11:01,820
episodis manifestos d'encefalopatia hepàtica, eh? Ell ja té persistentment una alteració del comportament i de tant en tant fa una baixada important del nivell de consciència o una alteració del comportament important, però mai està bé aquesta persona.
80
00:11:02,300 --> 00:11:07,500
Aquesta encefalopatia hepàtica persistent, associat amb una insuficiència hepàtica, és indicació de trasplantament.
81
00:11:07,880 --> 00:11:15,270
Hem de tindre clar, per tant, quan anem a transferir un pacient amb aquestes característiques o escrius l'informe mèdic, doncs procurar posar de què estem parlant.
82
00:11:15,400 --> 00:11:22,010
Estem parlant d'una encefalopatia hepàtica tipus C, de grau 2 i episòdica. Com a mínim hauríem de dir això.
83
00:11:22,450 --> 00:11:24,990
Després, vital i gairebé més important,
84
00:11:25,640 --> 00:11:31,540
penso que és el més important que hauríem de dir en aquest episodi parlant de l'encefalopatia hepàtica,
85
00:11:31,620 --> 00:11:40,990
és la importància transcendental de identificar els factors desencadenants d'aquest problema que té el pacient en aquest moment.
86
00:11:40,990 --> 00:11:48,820
Perquè en un 20 o un 30% de les vegades sí que serà impossible o no identificarem la causa, però un 70-80% sí.
87
00:11:48,850 --> 00:11:51,260
De què serveix saber que té alguna cosa si no la pots tractar?
88
00:11:51,610 --> 00:12:04,660
Sí, però moltes de les causes o els factors desencadenants són patologies o alteracions que les podem tractar, i a més a més fàcilment. Perquè no ha de ser una gran patologia que desestabilitzi aquesta funció del fetge.
89
00:12:04,900 --> 00:12:09,770
Per tant, les hem d'identificar perquè si les identifiquem i les tractem, l'encefalopatia millorarà.
90
00:12:09,820 --> 00:12:20,100
Si no les identifiquem i per tant no les tractem, per més que després li fem un altre tractament, si el pacient té no sé què i no li curem, el pacient no millorarà. Per tant, és indispensable.
91
00:12:20,430 --> 00:12:28,780
Quins són els factors o les patologies que inestabilitzen aquesta funció hepàtica i fa que s'acumuli més amoníac i més intoxicació al sistema nerviós central?
92
00:12:28,990 --> 00:12:30,880
Per exemple, molt freqüentment les infeccions.
93
00:12:31,220 --> 00:12:38,440
Quines? Molt freqüentment una peritonitis bacteriana espontània, les pneumònies, les infeccions urinàries i infeccions del sistema nerviós central.
94
00:12:38,790 --> 00:12:47,340
Per tant, en aquests pacients, sempre se'ls hi ha de fer alguna cosa, sigui l'anamnesi, sigui l'exploració física, o siguin les proves complementàries,
95
00:12:47,450 --> 00:12:55,390
les bàsiques i indispensables perquè dintre d'una coherència puguem descartar una peritonitis bacteriana espontània.
96
00:12:55,390 --> 00:13:06,730
Per tant, aquest pacient, sempre sempre, a urgències li hauríem de fer una eco abdominal a peu de llit, per veure si té líquid lliure intraabdominal. I això ho sabem fer-ho tots, posar-li el transductor i veure que no té líquid.
97
00:13:06,870 --> 00:13:17,110
Si té líquid, després ja veurem, decidirem en funció de mil coses si l'hem de punxar o no l'hem de punxar i analitzar-lo, que seria la recomanació. Però com a mínim fer-li una eco i veure que no té líquid lliure.
98
00:13:17,550 --> 00:13:20,520
Si no amb una eco no veus líquid, necessites alguna cosa més que ulleres, eh?
99
00:13:20,830 --> 00:13:25,280
Sí. Home, si n'hi ha molt molt poc, evidentment no el veuràs, però una ascites...
100
00:13:25,340 --> 00:13:28,340
Però si n'hi ha molt molt poc, llavors potser segurament no t'has de plantejar si el punxes, no?
101
00:13:28,370 --> 00:13:29,880
Exacte, has de buscar una altra causa.
102
00:13:30,070 --> 00:13:42,830
Però vull dir que això hauria de ser imprescindible en tot pacient amb una encefalopatia hepàtica, no pot ingressar o no pot marxar d'urgències cap a no sé on, sense que se li hagi descartat la presència d'una ascites.
103
00:13:43,400 --> 00:13:53,020
Una placa de tòrax. També podries dir, no, és que si satura 99, respira 12 per minut, l'auscultació és perfecta i no té cap clínica de res de res respiratòria,
104
00:13:53,080 --> 00:14:00,910
i a més a més també pots fer una eco per veure si hi ha algun indici d'alguna pneumònia o el que sigui, també es podria estalviar la placa de tòrax.
105
00:14:01,050 --> 00:14:06,880
Però bé, podríem fer una placa de tòrax almenys per estar segurs de que almenys radiològicament no hi ha una pneumònia.
106
00:14:06,880 --> 00:14:10,620
Infeccions d'orina, és important en aquestes persones descartar-les.
107
00:14:10,820 --> 00:14:16,940
Amb una altra persona poder no és tan important, però aquí sí que és una causa freqüent de desencadenar l'encefalopatia,
108
00:14:17,000 --> 00:14:26,630
i encara que no tingui clínica urinària, que ho hem dit més d'una vegada a l'EMPodCat, no? Que les bacteriúries asimptomàtiques, que no cal ni demanar sediment, no cal demanar cultius, si no hi ha clínica.
109
00:14:26,630 --> 00:14:34,570
En aquest cas, a no ser que ja hagis identificat una altra causa, de dir, ostres, no, és que té una peritonitis bacteriana espontània, doncs si no l'has identificat, fes-li un sediment i un cultiu.
110
00:14:34,700 --> 00:14:45,400
I el mateix per descartar infeccions del sistema nerviós central. Evidentment no li farem una punció lumbar a tots els pacients, però per mínima que no tinguem un diagnòstic alternatiu, doncs és una possibilitat.
111
00:14:45,450 --> 00:14:53,600
I per tant, tens un pacient amb una alteració cognitiva o del comportament que no saps per què ve, és un motiu per descartar una infecció del sistema nerviós central.
112
00:14:53,600 --> 00:14:56,800
Deixaríem la punció lumbar per l'última, no? Suposo.
113
00:14:56,900 --> 00:15:02,220
Sí, exacte, en funció del risc i benefici, exacte. I de la clínica que tingui el malalt, clar.
114
00:15:02,490 --> 00:15:12,820
Aquí ens recomanen, no és que ho hagi trobat escrit en cap guia ni protocol específic, però sí que els internistes que es dediquen a les infeccions i els del PROA i tots aquests,
115
00:15:13,140 --> 00:15:22,830
sí que te recomanen en aquests casos d'encefalopatia hepàtica, demanar uns hemocultius en fred. És a dir, no cal esperar que el pacient tingui 38 de febre per fer un hemocultiu.
116
00:15:23,330 --> 00:15:29,990
Si tu veus l'encefalopatia hepàtica i així d'entrada no veus una causa desencadenant, fes-li uns hemocultius ja.
117
00:15:30,550 --> 00:15:37,420
Què més? A part de les infeccions. Una altra font important que desencadena l'encefalopatia és l'hemorràgia gastrointestinal.
118
00:15:37,510 --> 00:15:44,110
Tant sigui alta per varices o per problemes gàstrics, problemes intestinals o hemorràgies digestives baixes.
119
00:15:44,400 --> 00:15:49,790
És igual, qualsevol hemorràgia intestinal augmenta l'amoni en el budell, s'absorbeix, va a parar a la sang,
120
00:15:49,790 --> 00:15:50,120
Mira!
121
00:15:50,250 --> 00:15:50,590
i ja està.
122
00:15:50,590 --> 00:15:58,770
Això no m'havia acudit el per què. Clar, tota l'hemoglobina es degrada i l'hemoglobina és una proteïna, per tant, tots els nitrògens de l'hemoglobina cap dins. Sí, sí. Ah, mira, ostres.
123
00:15:58,940 --> 00:15:59,800
Exacte, sí, sí.
124
00:15:59,820 --> 00:16:04,200
Sí, després el fetge no filtra, tot aquell amoni el tindràs enganxat en els astròcits del cervell.
125
00:16:04,330 --> 00:16:14,910
Per tant, a tot pacient amb encefalopatia hepàtica que no tinguis una altra causa, s'han de descartar l'hemorràgia gastrointestinal. Per tant, gairebé tots aquests pacients hauríem de descartar la presència de melenes.
126
00:16:14,910 --> 00:16:22,420
Per tant, has de tindre una raó molt important per no haver fet un tacte rectal en aquest pacient. I és possible que això no ho fem de forma sistemàtica.
127
00:16:22,600 --> 00:16:30,960
Per tant, tacte rectal o fes el que vulguis, però descarta melenes, descarta hematèmesi, descarta rectorràgies, descarta lo que vulguis.
128
00:16:31,000 --> 00:16:40,400
Allò de mirar la sang en caques que deies tu, no sé quin episodi, no, eh? Hem de mirar que sigui melena, que hi hagi sang de veritat, no la merda aquella que et surt del, quan envies la merda al laboratori.
129
00:16:40,400 --> 00:16:45,400
Exacte. Sí, sí. Això no hauria d'estar en el... Com a mínim a urgències no hi hauria de ser-hi aquesta eina.
130
00:16:45,400 --> 00:16:57,960
Què més? Alteracions hidroelectrolítiques. Per exemple, més freqüents relacionades amb això és la hiponatrèmia, que és un factor de risc independent per fer encefalopatia hepàtica en el pacient cirròtic. És una cosa a tenir molt en compte la hiponatrèmia.
131
00:16:57,960 --> 00:17:08,400
Lògicament, a totes aquestes persones ja els hi farem una analítica i un sodi, un potassi, això ja li farem. Això és fàcil d'identificar. Però si ho identifiquem, alerta perquè això és un factor de risc importantíssim, la hiponatrèmia.
132
00:17:08,400 --> 00:17:20,960
També la hipopotasèmia, la deshidratació i l'alcalosi metabòlica. Aquestes alteracions hidroelectrolítiques estan molt relacionades com a desencadenants de l'encefalopatia hepàtica. La hiponatrèmia, la hipopotasèmia, l'alcalosi i la deshidratació.
133
00:17:20,960 --> 00:17:23,840
A més a més del mal que et poden fer ja cadascuna d'elles individualment, no?
134
00:17:23,840 --> 00:17:37,400
Exacte, sí, sí, sí. Què més? Ús excessiu de diürètics, perquè facilita que el pacient estigui deshidratat, ja acabem de dir que la deshidratació és un factor desencadenant, i també perquè molts diürètics, per no dir tots, alteren els electròlits.
135
00:17:37,400 --> 00:17:45,640
Per tant, sodi, potassi, tot això poden estar alterats. Per tant, gent que pel motiu que sigui se'ls hi hagi augmentat la dosi de diürètics, podria ser la causa desencadenant.
136
00:17:45,640 --> 00:17:51,680
Com també ho podrien ser l'ús de benzodiazepines o de qualsevol sedant, i la de drogues recreatives.
137
00:17:51,680 --> 00:18:04,760
Per tant, en cas que no identifiquem cap causa desencadenant, uns tòxics en orina, que cada vegada ens diuen més que no els fem de forma sistemàtica i que tenen molts falsos positius, molts falsos negatius, etcètera.
138
00:18:04,760 --> 00:18:09,760
En aquesta persona que no sabem d'on li ve això, penso que estaria ben indicat demanar-ho.
139
00:18:09,760 --> 00:18:22,320
Altres causes desencadenants, el restrenyiment. Si tens restrenyiment, tots els productes de degradació dels nitrogenats i no sé què, l'amoni s'acumula a l'intestí i l'acabes absorbint si no l'expulses defecant.
140
00:18:22,320 --> 00:18:26,320
Per tant, el restrenyiment està molt molt relacionat amb l'encefalopatia hepàtica.
141
00:18:26,320 --> 00:18:37,400
Què més? També la insuficiència renal, perquè si el filtratge glomerular disminueix, no s'eliminen els tòxics i hi ha més alteracions hidroelectrolítiques i fas més encefalopatia hepàtica.
142
00:18:37,400 --> 00:18:46,400
Després, si estàs començant o s'està desenvolupant al teu organisme un carcinoma hepatocel·lular, pues el desenvolupament d'aquest carcinoma també pot ser un desencadenant de l'encefalopatia.
143
00:18:46,400 --> 00:19:01,480
Després, sobretot en gent gran, bé, o que no sigui gran, la sarcopènia, la pèrdua de massa muscular, la musculatura actua com un sistema de desintoxicació una miqueta de l'amoni, i per tant, el fet de tindre molt poca massa muscular facilita que s'acumuli l'amoni.
144
00:19:01,480 --> 00:19:11,480
Hi ha alguns tipus de fàrmacs, com per exemple el valproat sòdic o els inhibidors de la bomba de protons, que també poden estar relacionats amb desencadenar l'encefalopatia hepàtica.
145
00:19:11,480 --> 00:19:13,920
El valproat i els IBP.
146
00:19:13,920 --> 00:19:20,080
O sigui, que si tens alguna insuficiència hepàtica, donar-li omeprazole potser no és gaire bona idea, no?
147
00:19:20,240 --> 00:19:27,800
No és bona idea, no. Els IBP en pacients amb cirrosi i amb ascites, s'ha vist que és un factor de risc per fer encefalopatia hepàtica.
148
00:19:27,800 --> 00:19:35,840
Què més? Dèficit de zinc, no sé si ara per quin motiu podríem tindre un dèficit de... ara no sé si es diu zinc o zenc.
149
00:19:35,840 --> 00:19:44,960
Aquestes persones, com que el zinc forma part d'un enzim que és la glutamina sintetasa i no sé què més que metabolitza l'amoni, doncs un dèficit d'aquest element també és un factor de risc.
150
00:19:44,960 --> 00:19:53,200
I pacients diabètics que tenen una cirrosi per virus d'hepatitis C. Aquesta diabetes podria jugar un paper molt important com a desencadenant de l'encefalopatia hepàtica.
151
00:19:53,900 --> 00:20:05,240
Importantíssim és la infecció, l'hemorràgia, les alteracions hidroelectrolítiques, diürètics, benzos, el restrenyiment, la insuficiència renal. Si pensem amb això, haurem fet un gran favor al pacient.
152
00:20:05,630 --> 00:20:18,620
Són moltes coses, eh, que poden fer... o sigui, si tens una insuficiència hepàtica coneguda i comences a portar-te raro, ostres, l'estrany seria que no tinguessis... Bé, no seria fàcil de trobar, eh? Hauries de buscar bastant, veig.
153
00:20:18,740 --> 00:20:26,840
Sí, però són diagnòstics que o factors desencadenants que són relativament fàcils i que ho podem fer-ho a urgències i que ho hem de fer-ho a urgències.
154
00:20:27,140 --> 00:20:31,930
No és una cosa que necessitis fer una ressonància magnètica ni una biòpsia de no sé què.
155
00:20:32,250 --> 00:20:38,820
Tot ho podem fer-ho a urgències, més o menys amb les eines que tenim i tampoc és espectacularment dificultós.
156
00:20:39,320 --> 00:20:42,070
Què necessitem fer per fer això? Doncs una bona anamnesi.
157
00:20:42,250 --> 00:20:42,900
Parlar amb el pacient?
158
00:20:43,000 --> 00:20:50,200
Bé, sí, sí, amb el amb el pacient primer, i si el pacient no pot o no està capacitat, doncs família, acompanyants.
159
00:20:50,330 --> 00:20:51,640
Amb la família també?
160
00:20:51,860 --> 00:20:58,000
Sí, família o acompanyants, i si no hi són, trucar-los, o si viu amb una residència o no sé què.
161
00:20:58,000 --> 00:20:58,680
Trucar-los?
162
00:20:58,830 --> 00:21:02,040
Sí, es pot fer, es pot fer. Ara hi ha ara hi han telèfons, Albert.
163
00:21:02,360 --> 00:21:05,130
Quantes coses que s'han de fer en medicina, eh? Terrible això.
164
00:21:05,310 --> 00:21:09,070
No te'n recordes que a la pandèmia també parlàvem per telèfon amb les famílies i tot això?
165
00:21:09,380 --> 00:21:12,960
Sí, sí, de fet només parlàvem per telèfon, sí, sí, me'n recordo perfectament, sí, sí, sí.
166
00:21:13,180 --> 00:21:15,550
Ja estem acostumats i som destres fent aquesta cosa.
167
00:21:15,920 --> 00:21:25,100
Doncs sí, hem de fer anamnesi. L'anamnesi ens pot ajudar amb tres coses. Una, que és indispensable, que és ajudar-nos a fer el diagnòstic diferencial.
168
00:21:25,670 --> 00:21:32,930
Perquè, al principi hem dit que importantíssim d'aquest episodi, parlant de l'encefalopatia hepàtica, era identificar els desencadenants.
169
00:21:33,390 --> 00:21:40,810
Però l'altre encara més important és fer un diagnòstic diferencial, perquè el diagnòstic d'encefalopatia hepàtica és un diagnòstic d'exclusió.
170
00:21:41,040 --> 00:21:55,520
És a dir, tu quan et ve un pacient que et diu el pacient o la família o qui sigui, que té un problema hepàtic, que té una cirrosi i que el veuen malament, que el veuen somnolent, que està poc reactiu, que es passa el dia dormint, la idea és dir, té una encefalopatia hepàtica.
171
00:21:55,950 --> 00:22:03,590
Però no és correcte. Això hi hauries de pensar quan ja has descartat totes les altres causes d'alteració del sistema nerviós central.
172
00:22:03,970 --> 00:22:12,860
Per tant, en l'anamnesi hauries de pensar i preguntar, escolta'm, aquest pacient ha caigut? S'ha fet algun cop al cap recentment?
173
00:22:12,970 --> 00:22:26,890
Deixa'm fer una exploració neurològica o deixa'm preguntar quatre coses per veure si això no pot ser un ictus, si pot ser que una crisi epilèptica no convulsiva, per exemple, o pot ser que sigui una encefalitis, pot ser que sigui una meningitis, pot ser que tingui un abscés cerebral i per això està així somnolent.
174
00:22:26,890 --> 00:22:34,080
D'acord que té una hepatopatia i té insuficiència hepàtica i el que tu vulguis, però és que a lo millor el pobre home ara té una epilèpsia i està convulsionant i no ho veiem.
175
00:22:34,260 --> 00:22:41,210
Per tant, l'anamnesi és indispensable i molt útil perquè de forma grollera i fàcil puguem descartar molts diagnòstics diferencials.
176
00:22:41,490 --> 00:22:43,520
Quines coses, eh? L'anamnesi.
177
00:22:43,560 --> 00:22:45,760
Això també ho veurem després quan parlem de l'exploració física.
178
00:22:45,860 --> 00:22:47,570
Què dius ara? També se'ls ha de tocar?
179
00:22:48,640 --> 00:22:50,010
Sí, acostar-t'hi és bo també.
180
00:22:50,500 --> 00:22:58,180
L'anamnesi també ens pot ajudar pel que hem dit abans de la severitat de l'encefalopatia hepàtica, per saber si estem en un grau 1, 2, 3 o 4.
181
00:22:58,550 --> 00:23:07,280
Doncs preguntar, no? Ha tingut canvis d'humor? Està més irritable? Està més impacient? Té hiporèxia? Té inestabilitat a la marxa? Cau freqüentment?
182
00:23:07,280 --> 00:23:14,210
Dorm de dia i de nit està despert? No sé, està intranquil? Està desorientat? Tot això ho fem preguntant al pacient i a qui sigui.
183
00:23:14,790 --> 00:23:18,680
I també l'anamnesi ens ha d'ajudar això que hem explicat abans dels factors desencadenants.
184
00:23:18,810 --> 00:23:26,560
Si pren més fàrmacs, si pel que sigui se li ha augmentat els diürètics o les benzos per dormir o pel que sigui se li ha donat un IBP,
185
00:23:26,560 --> 00:23:33,320
o pren més alcohol, o ha deixat de prendre alcohol, o ha tingut febre, calfreds. Això ja et fa pensar que pot tindre clínica infecciosa.
186
00:23:33,640 --> 00:23:40,370
O si ha tingut vòmits i diarrees, pensaràs, ostres, a veure si el desencadenant d'això ha sigut una deshidratació. I després a l'exploració aniràs a mirar la deshidratació.
187
00:23:40,530 --> 00:23:52,000
Preguntar si ha tingut melenes, rectorràgia, hematèmesi. A veure si el desencadenant serà una hemorràgia gastrointestinal. O restrenyiment. Va igual de sempre a fer caca com sempre o molt menys? Doncs això es pregunta.
188
00:23:52,230 --> 00:23:58,760
Per tant, l'anamnesi ens ha de servir per fer diagnòstic diferencial, per la severitat de l'encefalopatia i per buscar factors desencadenants.
189
00:23:59,440 --> 00:24:02,480
El mateix que l'exploració física. Quatre coses només.
190
00:24:02,840 --> 00:24:12,180
L'exploració física neurològica en aquest cas ha de ser molt important. I ha d'incloure veure si té tremolors, per exemple l'asterixi, veure si té alteració de l'equilibri i alteració de la marxa.
191
00:24:12,400 --> 00:24:19,820
Aquests pacients també de vegades també tenen hipertonia, hiperreflèxia i un Babinski positiu. Per tant, això ho hem de saber-ho i anar-ho a buscar.
192
00:24:20,210 --> 00:24:24,240
I lògicament utilitzar una escala per veure el nivell de consciència. Pots fer el Glasgow.
193
00:24:24,360 --> 00:24:34,740
Mirar si està taquipnèic, per exemple, i el que hem dit abans del tacte rectal per descartar hemorràgies digestives. En l'exploració física, entre moltes coses que pots fer, m'ha semblat important parlar d'aquestes quatre coses.
194
00:24:37,180 --> 00:24:39,790
Si algú no sap com fer el Glasgow, tenim un episodi que en parlem.
195
00:24:40,720 --> 00:24:43,600
Em pensava que deies si algú no sap com fer el tacte rectal.
196
00:24:43,600 --> 00:24:45,520
Bé, doncs...
197
00:24:45,520 --> 00:24:55,840
Podríem fer, podríem fer un episodi, sí, també. Després la gent que ens està escoltant diran, aquests dos, aquests dos han perdut el senderi, eh?
198
00:24:55,990 --> 00:24:58,080
Ja fa dies.
199
00:24:58,360 --> 00:24:59,680
Què més volíem dir?
200
00:24:59,940 --> 00:25:02,830
Quatre coses del diagnòstic diferencial. Altres causes d'encefalopatia.
201
00:25:03,070 --> 00:25:11,820
Per exemple, les metabòliques, com pot ser una hipoglicèmia. Pots trobar el pacient en coma i dius, "Ostres, sí, és que és un cirròtic". Sí, serà un cirròtic, però és que ara té una glicèmia de 17.
202
00:25:11,950 --> 00:25:18,820
Com se't passi aquesta, és per fotre't cops cap contra la paret, eh? A la D de l'ABCD toca glucèmia.
203
00:25:19,100 --> 00:25:29,020
Al final no se'ns passarà perquè al cap d'una hora tindràs l'analítica i segur que hauràs demanat una glicèmia i estarà a 17. Però clar, el pacient haurà estat una hora amb les seves neurones sense metabolisme.
204
00:25:29,280 --> 00:25:29,760
Malament.
205
00:25:29,870 --> 00:25:38,200
Altres coses metabòliques, una cetoacidosi diabètica. Molts també tenen edema cerebral i poden estar amb alteració del nivell de consciència i en coma, si vols. Per tant, pensar-hi.
206
00:25:38,310 --> 00:25:47,880
La insuficiència respiratòria, tant la tipus 1 com la tipus 2. La hipoxèmica també et pot fer alteració del nivell de consciència, i sobretot la hipercàpnica, la insuficiència respiratòria tipus 2.
207
00:25:47,970 --> 00:25:56,510
Un pacient hipercàpnic estarà somnolent. Doncs, per tant, molt bé que tingui una cirrosi, però ara no té una encefalopatia hepàtica, sinó que el pacient té una insuficiència respiratòria hipercàpnica.
208
00:25:56,630 --> 00:26:03,430
I els pacients amb insuficiència renal també poden tindre encefalopatia per acumulació de tòxics a nivell arterial, venós i tal, perquè no s'eliminen.
209
00:26:03,870 --> 00:26:07,280
Després, també pots tindre encefalopaties per causes tòxiques.
210
00:26:07,350 --> 00:26:16,800
L'alcohol, per exemple, sigui una intoxicació alcohòlica aguda, sigui un delirium tremens, o sigui una encefalopatia de Wernicke, que són els que tenen dèficit de vitamina B1.
211
00:26:16,880 --> 00:26:27,320
D'això ja en vam parlar també un episodi, de les persones amb malnutrició, alcoholisme crònic, que tenen dèficits de vitamina B1 i que els hi donem de menjar o glucosa endovenosa o el que sigui, hem de vigilar amb aquests pacients,
212
00:26:27,320 --> 00:26:40,000
perquè si no ho identifiquem, doncs això es pot convertir en una psicosi de Korsakoff i això ja és crònic. I te queda el pacient amb dèficit de memòria i amb confabulacions, i el pacient està amb una psicosi de forma crònica.
213
00:26:40,000 --> 00:26:50,280
Per tant, hem de pensar-hi amb aquestes causes relacionades amb l'alcohol, per abús, per síndrome d'abstinència o per un Wernicke. I fàrmacs sedants, benzos que afecten el sistema nerviós central. Això ja ho hem dit.
214
00:26:50,280 --> 00:27:03,640
Causes intracranials, causes estructurals. Pacient amb encefalitis, abscessos, meningitis, pacients amb traumatismes, tumors, neoplàsies cerebrals, amb ictus, sigui hemorràgic o isquèmic, subdural, o una epilèpsia no convulsiva.
215
00:27:04,050 --> 00:27:11,210
Causes estructurals neurològiques també poden ser motiu del pacient cirròtic et vingui amb una alteració del sistema nerviós central. S'ha de descartar això.
216
00:27:11,360 --> 00:27:18,610
També pacients amb apnea obstructiva del son. Això ho veig una mica més difícil de confondre perquè normalment el pacient porta molt temps que s'adorm durant el dia, no?
217
00:27:18,960 --> 00:27:26,850
Hauríem de veure per què avui, després de tres anys d'adormir-se durant el dia, ve avui a urgències a visitar-se. Però bé, hauríem de pensar-hi.
218
00:27:27,880 --> 00:27:33,520
I ara només quatre coses, perquè tampoc és que hi hagi molt, sobre el maneig d'aquesta patologia o d'aquesta condició.
219
00:27:33,580 --> 00:27:44,610
Hem dit, el més important, perquè el pacient millori, és encertar el diagnòstic. I un cop estem convençuts que allò és una encefalopatia hepàtica, buscar els desencadenants i tractar-los. Això és la clau.
220
00:27:44,750 --> 00:27:53,660
Què més podem fer? De tractament així bàsic, a més a més de tractar les causes desencadenants? Doncs reduir la càrrega del tòxic, l'amoníac en el cervell. Com ho farem això?
221
00:27:53,830 --> 00:28:08,650
Per exemple, amb la lactulosa, que el que fa és acidificar el budell, i això fa que disminueixi l'absorció a nivell sanguini d'aquest amoni. I a més a més, la lactulosa té un efecte laxant. Per tant, evites que s'absorbeixi i a més a més l'elimines.
222
00:28:08,940 --> 00:28:17,900
Per tant, la lactulosa es considera un tractament de primera línia. Sobretot en les encefalopaties hepàtiques que s'associen a la hiponatrèmia i també a les insuficiències hepàtiques lleus.
223
00:28:18,330 --> 00:28:27,960
La dosi que et trobaràs és molt variada, perquè com que la lactulosa no s'absorbeix, actua a nivell intestinal i després l'elimines, et pots trobar de dosis les que vulguis tu.
224
00:28:28,350 --> 00:28:44,140
Jo havia concretat i posat 25 ml de la lactulosa cada hora o cada dues hores fins a obtenir almenys dues deposicions toves o líquides. Per tant, si el pacient pot empassar, 25 ml cada dues hores fins que faci dues deposicions.
225
00:28:44,820 --> 00:28:59,120
I quan s'aconsegueixen aquestes dues o tres deposicions toves al dia, després vas reduint, en lloc de fer cada dues hores, fas aquests 25 ml tres vegades al dia, quatre vegades al dia, ho vas titulant fins que obtinguis aquest objectiu que és fer dos o tres deposicions al dia.
226
00:28:59,390 --> 00:29:10,480
Es pot administrar la lactulosa, si el pacient no pot tolerar, per exemple, amb sonda nasogàstrica. I si això no és possible, perquè tenim una encefalopatia hepàtica grau 3, grau 4,
227
00:29:10,480 --> 00:29:16,800
i per tant no pot empassar, és més perillós posar-li una sonda nasogàstrica, doncs també es pot posar amb ènemes.
228
00:29:16,910 --> 00:29:25,810
Ènemes de lactulosa, i la dosi també l'he trobat molt dispar, des de 700 ml de lactulosa barrejat amb 700 ml d'aigua, a dosis molt inferiors.
229
00:29:26,020 --> 00:29:35,240
Jo penso que és per això que dic, eh, que com que no s'absorbeix, a lo millor tant li fot que li posis 500 que 700 que el que sigui. Vull dir, tot lo que li posis al cap de 30 minuts ho haurà tret.
230
00:29:35,280 --> 00:29:43,000
Això, pregunta sobre els ènemes aquests, que és el que a infermeria ens interessa al final, només l'aplicaríem si no tolera la lactulosa oral o ho faríem sempre?
231
00:29:43,000 --> 00:29:54,210
Jo penso que és depèn de la severitat de l'encefalopatia hepàtica. Clar, si tinc un pacient en coma, evidentment no li donaré per via oral, ho farem tot per ènemes. Si pot empassar i tal, 25 ml de lactulosa, doncs cada hora.
232
00:29:54,610 --> 00:30:04,280
Jo a una persona que pot parlar i deglutir perfectament perquè té els reflexos de la via aèria conservats, li donaria via oral i punt. Tu dius de combinar els dos, sigui quin sigui?
233
00:30:04,300 --> 00:30:15,120
No, no dic de combinar-ho, dic saber quan, és a dir, amb un amb una persona en coma li faràs els ènemes, però clar, també serà un festival, eh? Perquè estan en coma, lo de dir-li "aguanti tant com pugui", això no funcionarà.
234
00:30:15,520 --> 00:30:18,750
I hauràs de fer-ho estirat, vull dir que és, és una situació de merda aquesta.
235
00:30:18,920 --> 00:30:20,630
Però no tens altra solució, eh?
236
00:30:20,720 --> 00:30:22,440
Si ho has de fer ho fas, això només faltaria.
237
00:30:22,440 --> 00:30:31,100
Si està comatós, no li podràs donar res, i posar-li una sonda nasogàstrica també té el seu risc de broncoaspiració. Per tant, sí o sí ha de funcionar els ènemes de lactulosa.
238
00:30:31,340 --> 00:30:42,680
Què més? també tenim la rifaximina, que és un antibiòtic que no s'absorbeix i que altera la microbiota del tub digestiu, i per tant, el que fa és reduir la producció d'amoníac.
239
00:30:42,890 --> 00:30:54,220
Actua diferent que la lactulosa, que hem dit que la lactulosa ajuda a que no s'absorbeixi i l'elimina, i la rifaximina redueix la producció d'amoníac. I es considera com una teràpia addicional a la lactulosa.
240
00:30:54,630 --> 00:31:06,210
Això és via oral. Si estàs amb una encefalopatia 3 i creus que pot empassar, a la lactulosa li pots associar la rifaximina. Si l'hem de posar, la rifaximina són 550 mg cada 12 hores.
241
00:31:06,590 --> 00:31:15,990
I també tenim el polietilenglicol, que és un laxant osmòtic, que és el que es fa servir o s'havia fet servir, ara es fan servir també altres coses, per les preparacions intestinals en les colonoscòpies.
242
00:31:16,650 --> 00:31:23,180
Això és per via oral o amb sonda nasogàstrica. Aquest és una miqueta més complicat perquè si s'ho ha de beure són 4 litres.
243
00:31:23,620 --> 00:31:32,000
I l'últim litre, tal qual entra, surt, en circumstàncies normals. Aquest sí que no absorbirà gran cosa. Aamoníac de l'intestí no n'absorbirà, no.
244
00:31:32,170 --> 00:31:33,970
No, no, això et curarà ràpid.
245
00:31:34,910 --> 00:31:48,240
I poca cosa més, eh? En aquests pacients, vigilar també el tema de la tiamina, de la vitamina B1, perquè molts pacients a lo millor estan malnodrits o tenen relació amb alcoholisme o el que sigui, tindreu-ho en compte.
246
00:31:48,290 --> 00:32:02,210
Evitar sedants, evitant les benzos, i una altra cosa important és retirar els diürètics. En pacient que tens amb encefalopatia i que ingressa, lo lògic seria que ingressessin tots, si prenen de base diürètics, els hi has de treure.
247
00:32:02,590 --> 00:32:15,340
Això tampoc és una recomanació que vegis escrita a les guies ni estudis científics i tal, però si parles amb els digestòlegs, si parles amb els hepatòlegs i tota aquesta gent, te diran que ingressin a planta, però que retiris tots els diürètics.
248
00:32:15,580 --> 00:32:17,440
Ja els hi tornaran a posar ells quan faci falta.
249
00:32:17,440 --> 00:32:26,440
Quan ja estigui recuperat de l'encefalopatia i tal, ja els hi tornaran a posar. Però la nostra feina és ingressar-los sense els seus diürètics de base.
250
00:32:26,880 --> 00:32:37,400
I jo penso que ja està. Resum final: l'encefalopatia hepàtica ès un diagnòstic d'exclusió. Primer cal descartar altres causes d'alteracions neurològiques, altres causes d'encefalopatia.
251
00:32:37,620 --> 00:32:47,200
Buscar els factors desencadenants, sobretot infeccions, hemorràgies. Aquestes quatre coses que hem dit de més a més, de fer uns hemocultius en fred, encara que no tingui febre,
252
00:32:47,200 --> 00:32:54,660
el tacte rectal, la eco a peu de llit per la PBE, una placa de tòrax per la pneumònia i descartar infeccions urinàries.
253
00:32:54,660 --> 00:33:05,360
I classificar correctament o etiquetar aquesta encefalopatia. Si és de tipus A, B o C, si és de grau 1, 2, 3, 4, si és recurrent, episòdica o persistent, i el desencadenant.
254
00:33:05,600 --> 00:33:13,850
Això és el que hauríem de dir quan posem orientació diagnòstica: encefalopatia hepàtica tipus C, grau 2, recurrent i desencadenada per una ITU.
255
00:33:13,990 --> 00:33:18,110
I retirar el diürètic que prengui el pacient, i ja està. Si ho fem així, fantàstic.
256
00:33:18,540 --> 00:33:28,280
Molt bé. Jo al principi et deia això quan presentava el tema, que tinc la sensació que abans es veia més que ara, però no sé si fins a quin punt això és simplement una percepció meva. Mira, m'ha tocat així, no ho sé.
257
00:33:28,320 --> 00:33:33,480
Jo diria que alcohòlics deu haver-hi els mateixos. Dubto molt que hagi baixat perquè no tinc la sensació que el consum d'alcohol hagi disminuït.
258
00:33:33,800 --> 00:33:41,910
Però tinc la sensació que on no arriben tant a la situació aquesta de cirrosis avançada que després fan les encefalopaties, no ho sé. No acabo de tenir-ho clar.
259
00:33:41,910 --> 00:33:47,200
Igual és una percepció, igual ve algú i em diu, no, hi han els mateixos d'abans, simplement a tu t'han tocat menys. Que també podria ser.
260
00:33:47,240 --> 00:34:00,160
Sí, o potser es detecten abans amb una encefalopatia grau 1 i a lo millor ja van al metge de capçalera, i el metge de capçalera ja diu, "Ostres, doncs va, pren-te deu sobres de lactulosa avui i demà i em vens a veure",
261
00:34:00,160 --> 00:34:07,720
i a lo millor les identifiquem molt abans que vinguin a urgències, ja primària ja ho identifiquen i ho tracten i aquí s'ha acabat tota la història. Pot ser que ho identifiquem abans.
262
00:34:07,830 --> 00:34:08,360
Pot ser, pot ser.
263
00:34:08,460 --> 00:34:15,560
Molt bé. Doncs, escolta'm, tema acabat, encefalopatia hepàtica. Quan els hi veiem que les mans els hi tremolen, compte amb aquestes mans que tremolen.
264
00:34:15,720 --> 00:34:18,830
Sí. Molt bé, va, Albert, continuem endavant, va.
265
00:34:18,980 --> 00:34:20,200
Ara toca el Menys és Més.
266
00:34:20,210 --> 00:34:21,440
Ara toca el Menys és Més.
267
00:34:22,880 --> 00:34:30,790
Doncs va, pel Menys és Més d'aquest episodi també n'he buscat un relacionat amb el tema. Així com en l'episodi anterior parlàvem del vertigen i en vam trobar un que deia unes coses.
268
00:34:30,920 --> 00:34:42,080
Per aquest Menys és Més he buscat un que tingués relació amb l'encefalopatia hepàtica. I he trobat una recomanació del Choosing Wisely Canada, que també la fan el Choosing Wisely Italy, no és d'un sol país.
269
00:34:42,120 --> 00:34:49,850
La del Choosing Wisely Canada són les cinc recomanacions que els metges i els pacients han de preguntar-se sobre hepatologia.
270
00:34:50,210 --> 00:34:57,910
La primera d'aquestes és que no s'ha de demanar un amoni en sèrum per diagnosticar o tractar l'encefalopatia hepàtica. I de fet, tu no ens has parlat en cap moment.
271
00:34:58,080 --> 00:35:03,730
Suposo que antigament devia haver-hi un nivell que devien dir, si l'amoni està per sobre o per sota d'això, doncs és o no és.
272
00:35:03,920 --> 00:35:13,280
I per les poques referències que donen en aquesta recomanació del Choosing Wisely, sembla que el fet de tenir molt o poc amoni en sang no afegeix res, perquè el problema no és l'amoni en sang, sinó l'amoni al cervell.
273
00:35:13,320 --> 00:35:23,280
I com que de la barrera hematoencefàlica en sabem ben poca cosa, doncs tu pots tenir relativament poc amoni en sang, però en canvi haver-ne acumulat molt al cervell, perquè tot ha passat, per exemple, o a la inversa, no?
274
00:35:23,360 --> 00:35:26,920
Que tinguis un amoni molt alt, però no ha travessat la barrera hematoencefàlica.
275
00:35:26,920 --> 00:35:34,550
Per tant, és una d'aquestes coses que no serveix de res. És un número que el tindràs, però no canviarà res del que tu hagis de fer. Per tant, no cal que el demanis.
276
00:35:34,870 --> 00:35:39,210
Això ens ho diu Choosing Wisely Canada i també ens ho diu el Choosing Wisely Italy, que em va fer gràcia això.
277
00:35:39,620 --> 00:35:49,040
El Choosing Wisely Italy em sembla que és una recomanació de la Societat de Patologia Clínica i Medicina de Laboratori. No ve dels hepatòlegs, encara ve d'uns altres.
278
00:35:49,160 --> 00:35:51,760
Això deu ser de fa temps, aquesta recomanació deu ser de fa temps, no?
279
00:35:51,760 --> 00:35:56,060
La del Choosing Wisely Canada és del 17, l'any 2017. O sigui, home, sí, fa fa dies, fa dies ja.
280
00:35:56,270 --> 00:36:01,400
Són coses que ja a lo millor, per això jo ja no ho he trobat a la informació que he trobat perquè deu fer anys que...
281
00:36:01,480 --> 00:36:08,980
La italiana és del setembre del 23, vull dir que també és més recent, però vaja, entenc que encara deu haver-hi algú que deu intentar tirar de mesurar l'amoni.
282
00:36:09,160 --> 00:36:09,700
Molt bé, molt bé.
283
00:36:09,900 --> 00:36:17,080
I també me n'he trobat una d'interessant, dins aquestes cinc que els metges i els pacients s'han de preguntar d'hepatologia del Choosing Wisely Canada.
284
00:36:17,240 --> 00:36:25,160
Aquesta crec que és rellevant per nosaltres, que diu que no hem de transfonde de forma rutinària plasma fresc, vitamina K o plaquetes
285
00:36:25,160 --> 00:36:37,720
per revertir els tests de coagulació anormals en pacients amb cirrosi abans de fer-los-hi, doncs, la paracentesi o una endoscòpia digestiva, o una endoscòpia d'aquestes per lligar les varices esofàgiques, o altres procediments menors.
286
00:36:37,840 --> 00:36:45,940
Clar, una de les coses que ens passen amb les hepatopaties és que els nostres factors de coagulació, o almenys els que mesurem, se'n van a fer punyetes. Llavors, clar, ens espantem molt.
287
00:36:46,100 --> 00:36:53,120
Llavors, llegint el per què, en algun dels estudis que suporten aquesta recomanació, a veure com ho diu això, perquè m'ha agradat la manera que ho deia.
288
00:36:53,600 --> 00:37:00,160
Ve a dir que els pacients, especialment els cirròtics, tenen un efecte de rebalancejament del seu sistema procoagulant i anticoagulant.
289
00:37:00,200 --> 00:37:07,240
És a dir, que tu veuràs uns números merdosos, però aquest pacient, a pesar de tenir els números merdosos, està amb un cert equilibri de l'anticoagulació i la procoagulació.
290
00:37:07,280 --> 00:37:12,240
I que si tu actues sobre això, doncs l'estàs despirulant del seu equilibri precari.
291
00:37:12,240 --> 00:37:12,360
Sí, que amb la intenció de millorar-li o donar-li una miqueta de seguretat, a lo millor l'estem inestabilitzant.
I que si tu actues sobre això, doncs l'estàs despirulant del seu equilibri precari.
292
00:37:12,360 --> 00:37:18,280
Sí, que amb la intenció de millorar-li o donar-li una miqueta de seguretat, a lo millor l'estem inestabilitzant.
293
00:37:18,320 --> 00:37:20,480
Procoagulant massa i després ens fa alguna trombosi.
294
00:37:20,480 --> 00:37:27,920
Perquè, clar, està en aquest equilibri, no? Doncs aquesta recomanació també m'ha semblat interessant. Per almenys és més, m'he quedat amb l'altre, no demanem amoni, però aquesta m'ha semblat interessant també.
295
00:37:28,320 --> 00:37:36,600
No transfondre de forma rutinària, basant-nos en aquests tests de coagulació anormals, perquè seran anormals, però el pacient està en un equilibri. Per tant, intentem no trencar-lo.
296
00:37:36,640 --> 00:37:45,480
Això penso que ho fem més d'una vegada, eh, això de veure una INR alterat i li has de fer la paracentesi i no sé què, i posar-li una vitamina K o així.
297
00:37:45,600 --> 00:37:50,960
No ho veig com una cosa infreqüent, eh? Crec que si ens ho miréssim ho hauríem fet més d'una vegada, eh?
298
00:37:51,120 --> 00:37:57,520
Doncs, aquestes recomanacions d'hepatologia del Choosing Wisely diu que no s'ha de fer de forma rutinària.
299
00:37:57,530 --> 00:38:04,280
Evidentment, aquestes recomanacions són molt curtes i "digui'm vostè quan haig de fer-ho", costa de trobar, i a les referències que et posen són molt escasses, eh?
300
00:38:04,280 --> 00:38:09,470
Suposo que aquesta gent van directes al gra i ho fan curtet. No com nosaltres que ens allarguem com una persiana.
301
00:38:09,470 --> 00:38:12,680
Però almenys no fer-ho de forma sistemàtica, que això és la recomanació.
302
00:38:12,790 --> 00:38:13,650
Almenys pensar-ho.
303
00:38:13,650 --> 00:38:14,500
Què més, què més ens diuen?
304
00:38:14,690 --> 00:38:20,790
Ja està, jo aquestes són les que us volia comentar. De fet, la del Menys és Més, la que ha sortit en aquests dos minutets del Menys és Més és no demanem amoni.
305
00:38:21,110 --> 00:38:25,420
De fet, també ara estic pensant que no tinc ni idea en la meva empresa com podem demanar un amoni amb sang.
306
00:38:25,540 --> 00:38:26,760
Sí, sí, jo tampoc ho sé, no ho sé.
307
00:38:26,910 --> 00:38:32,750
Em sembla que deu ser la recomanació del Menys és Més més inútil que hem fet fins ara. No demanis una cosa que no pots demanar.
308
00:38:32,930 --> 00:38:35,870
En fi. Vinga, va, triem-ne d'aquest jardí, Xavi. Anem als UrgemMots, va.
309
00:38:38,550 --> 00:38:42,870
Dels UrgemMots, jo tenia diversos temes relacionats amb aquest tema hepàtic.
310
00:38:43,170 --> 00:38:50,340
I un era el que ja l'hem comentat abans, que era el tema de l'asterixi. L'hauríem d'escriure i dir sense la essa final, és un asterixi.
311
00:38:50,560 --> 00:39:00,840
Però segons el Termcat, aquest terme no seria el preferit del Termcat, el que hauríem d'utilitzar en primera instància, sinó que el que hauríem de fer servir és tremolor d'esbatec.
312
00:39:01,080 --> 00:39:07,640
Oi, oi. Me'n recordo, eh? Preciós aquest. Ostres, ostres, i tant. Boníssima aquesta, el tremolor d'esbatec.
313
00:39:07,730 --> 00:39:18,640
Jo perfectament em sentiria molt còmode dient-ne asterixi, i si en algun moment has d'escriure algun document molt oficial i te'n recordes i li vols posar tremolor d'esbatec, quedaràs com un rei i te donaran la...
314
00:39:18,640 --> 00:39:23,440
L'hem de fer servir, Xavi, l'hem de fer servir. Home, és boníssima aquesta, l'hem de fer servir, per favor.
315
00:39:23,520 --> 00:39:26,370
Ja, però és que si dius això i ja em miren malament, no sé, eh?
316
00:39:26,510 --> 00:39:31,720
Home, no, no. No podem dir sofraja i no dir tremolor d'esbatec, ho sento. S'han de dir tots, tots o ningú aquí.
317
00:39:31,860 --> 00:39:33,400
Va, tremolor d'esbatec, va, m'has convençut.
318
00:39:33,680 --> 00:39:41,770
Què més? Alguna vegada pots haver sentit això que hem dit de les derivacions portosistèmiques i tal, alguna vegada erròniament pots dir o sentir-ne algun shunt.
319
00:39:42,200 --> 00:39:49,880
Evidentment, en català no en diem un shunt, sinó que és una derivació. Shunt és en anglès, i aquí tenim el terme de derivació.
320
00:39:50,260 --> 00:40:00,570
Hi ha el tema dels pacients que tenen una síndrome confusionària, és un deliri. Que de vegades en direm delirium, però el delirium és en anglès o en llatí. En català és un deliri.
321
00:40:00,900 --> 00:40:14,600
I quan els pacients estan amb molta son, que costa despertar-los, un son profund, que no s'acaba de despertar completament, en diem una letargia. No és una letàrgia, perquè no porta accent, sinó que és una letargia.
322
00:40:14,920 --> 00:40:26,040
I aquí és on de vegades fem errors de pronunciació d'algun terme, perquè de vegades no diferenciem entre la paraula aguda, plana i esdrúixola. Doncs aquesta és plana, és letargia.
323
00:40:26,570 --> 00:40:33,690
I la última que volia fer era, que ja l'hem dit abans, quan parlàvem del tractament del lactulosa, érem els ènemes.
324
00:40:34,070 --> 00:40:42,200
És un ènema, és una esdrúixola i porta un accent obert a la E, és un ènema. Normalment sempre havia dit un enema, pues no, és un ènema.
325
00:40:42,410 --> 00:40:44,640
I lavativa no es pot dir en català, lavativa?
326
00:40:44,660 --> 00:40:49,120
Lavativa també es pot dir, però el Termcat prefereix que en diguem ènema.
327
00:40:49,160 --> 00:40:50,200
M'agrada més lavativa.
328
00:40:50,300 --> 00:40:51,960
Ènema o lavativa, digue-li com vulguis.
329
00:40:51,960 --> 00:40:53,560
Això d'ènema queda massa seriós, home.
330
00:40:53,870 --> 00:40:57,330
Bé, en fi. Haurem de fer cas, no podem fer cas del que ens dona la gana i dels altres no.
331
00:40:57,480 --> 00:41:08,400
I després només em faltava el de la vitamina B1. Que en podem dir també tiamina, però el terme més correcte seria vitamina B1, en lloc de tiamina.
332
00:41:08,530 --> 00:41:14,960
Molt bé, molt bé. Doncs escolta'm, aquesta tiamina, vitamina B1, anem a les recomanacions d'aquest episodi.
333
00:41:16,840 --> 00:41:20,080
Mira, la meva, aquesta vegada no té res a veure amb l'encefalopatia hepàtica.
334
00:41:20,130 --> 00:41:20,810
Bé, molt bé.
335
00:41:20,990 --> 00:41:24,090
Mira, és un lloc web, a veure com explico això.
336
00:41:24,260 --> 00:41:31,160
És un lloc web francès, ja sabeu que França és un estat centralista, jacobí, més que el Regne d'Espanya. Doncs, a pesar d'això, tenen organitzacions territorials força interessants.
337
00:41:31,200 --> 00:41:37,520
I hi ha el que n'hi diuen les xarxes d'urgències, cada regió, cada departament, perdó, té la seva xarxa d'urgències.
338
00:41:37,990 --> 00:41:45,280
Normalment es troben per fer les seves activitats docents, investigadores i tot això, com qualsevol societat territorial, no? De les moltes que tenim, jo què sé,
339
00:41:45,280 --> 00:41:50,710
l'Acadèmia de Ciències Mèdiques, doncs té les seves delegacions comarcals, per dir una cosa, no? Doncs alguna cosa per l'estil.
340
00:41:50,710 --> 00:41:58,880
I resulta que de quatre xarxes d'urgències d'aquestes, de diferents departaments de França, ara s'han ajuntat els de la regió de l'Alvèrnia, de Roine-Alps,
341
00:41:58,920 --> 00:42:05,820
han ajuntat les seves i han creat una xarxa que es diu Urgences ARA, d'Alvèrnia, Roine i Alps.
342
00:42:05,820 --> 00:42:16,370
Aquí la gràcia és que tenen una pila de recomanacions i de formacions dins d'aquesta pàgina, que m'ha semblat, jo ho he estat mirant una miqueta i, ostres, m'ha agradat. Aquí hi ha estona a perdre també, eh?
343
00:42:16,780 --> 00:42:27,800
En la xarxa aquesta hi ha 13 SAMU, 55 equips de suport vital avançat, 79 serveis d'urgències, 8 milions d'habitants. Mira, 8 milions d'habitants, això és com Catalunya, pràcticament. Nou centres de trauma.
344
00:42:28,130 --> 00:42:39,760
Bé, ja et dic, no sé... Ara voldria mirar per dir-vos alguna, està organitzat, doncs, per diferents, això que n'hi diuen les fileres, no? Diferents, eh, temàtiques, i la de cardíaca, que és el que a mi m'interessa, doncs tenen els seus grups.
345
00:42:39,760 --> 00:42:51,160
el de cardiologia i el d'aturada cardíaca. Llavors tu vas a mirar, doncs et diuen, mira, d'aturada cardíaca tenim totes aquestes informacions, no? Allò que han publicat de recomanacions o de investigació. N'estic veient una ara davant meu,
346
00:42:51,200 --> 00:42:58,440
Fitxa pràctica de la doble desfibril·lació seqüencial, si us sona de l'episodi de la fibril·lació ventricular refractària, doncs aquests senyors ja han fet la seva infografia
347
00:42:58,440 --> 00:43:05,840
d'on s'han de posar els pegats i com s'ha de fer, i mira, que si un desfibril·lador manual i un DEA, que si dos desfibril·ladors manuals, bé, coses així.
348
00:43:05,840 --> 00:43:08,840
És en francès, eh, ja sabeu que a l'època del ChatGPT això no és un problema.
349
00:43:08,990 --> 00:43:15,090
Jo n'he trobat alguna que me la quedo per mi i miraré a veure si la puc traduir en algun moment, si em deixen, perquè m'ha semblat interessant.
350
00:43:15,470 --> 00:43:17,400
Vinga, jo ja estic, Xavi, ara què tens tu?
351
00:43:17,560 --> 00:43:19,160
Fantàstic, molt bé, Albert, molt interessant.
352
00:43:19,530 --> 00:43:24,900
Jo tenia, mira, seguint amb el mateix tema d'hepatologia o digestologia,
353
00:43:25,240 --> 00:43:35,400
hi ha la pàgina web de la Societat Catalana de Digestologia, scdigestologia.org, tenen un document que se'n diuen documents de posicionament.
354
00:43:35,800 --> 00:43:43,550
I el que fan és... Depèn de l'any, no? Hi han anys que han fet tres documents, hi han anys que n'han fet set o vuit, i alguns que només n'han fet dos.
355
00:43:43,800 --> 00:43:55,000
Es reuneixen, fan un grup que s'especialitza amb un tema i al cap d'uns mesos escriuen un document de posicionament, que diu, què pensa la Societat Catalana de Digestologia sobre l'hemorràgia digestiva baixa?
356
00:43:55,040 --> 00:44:01,990
I et fan un breu resum sobre el maneig, el tractament, les complicacions i tot el que hauríem de fer amb l'hemorràgia digestiva baixa.
357
00:44:01,990 --> 00:44:10,260
Ho he descobert perquè fan un seminari online i els que han preparat aquest document l'expliquen. I després hi ha digestòlegs de tot Catalunya que ho escolten i després fan preguntes i no sé què.
358
00:44:10,720 --> 00:44:22,600
I això ho fan cada vegada que fan un document d'aquests, o no sé si ho fan per altres raons un cop al mes o es reuneixen així online. I jo vaig anar-hi perquè ens van avisar els digestòlegs de que feien sobre l'hemorràgia digestiva baixa i em va semblar interessant anar-hi.
359
00:44:22,820 --> 00:44:33,450
I a resultes d'això, vaig descobrir que hi havia aquesta pàgina web d'aquests documents de posicionament. Hi ha molts que a nivell d'urgències no ens interessen, perquè són patologies que no veiem a urgències o no les tractem.
360
00:44:33,620 --> 00:44:41,560
Però n'hi han algunes que sí, no? Com l'hemorràgia digestiva baixa, l'hemorràgia digestiva alta que no sigui deguda a hipertensió portal,
361
00:44:41,640 --> 00:44:49,320
temes que hem de tenir en compte de riscos, indicacions de colonoscòpia en pacients d'edat avançada, de colonoscòpia o de gastroscòpia.
362
00:44:49,600 --> 00:44:56,710
Entendre per què de vegades els digestòlegs ens diuen que no li volen fer una endoscòpia a una persona per determinats factors. Entendre el per què.
363
00:44:56,820 --> 00:45:06,920
També hi ha algun de insuficiència hepàtica aguda, malalties vasculars hepàtiques, d'hepatitis agudes, de pancreatitis. I hi han diversos temes que sí que ens afecten a urgències.
364
00:45:07,030 --> 00:45:17,050
Jo em vaig llegir atentament el de l'hemorràgia digestiva baixa i em va semblar interessant. I per tant, penso que la resta també ens pot servir com a font de consulta interessant per temes de digestologia.
365
00:45:17,390 --> 00:45:29,080
I fet per digestòlegs d'aquí i que segurament el maneig que ens expliquen és el que podem fer en aquí, depenent de l'hospital, si estàs en un comarcal o estàs en un hospital més gran o on estiguis. És interessant, crec.
366
00:45:29,200 --> 00:45:39,720
Jo, mira, ja me l'estic començant a mirar. Tinc un cert interès amb l'hemorràgia digestiva alta i la sonda nasogàstrica. Com ja havia sortit en algun Menys és Més antic, anirem a buscar-lo, a veure què diuen.
367
00:45:39,730 --> 00:45:43,120
Segur que es van escoltar el nostre pòdcast i ja ens van fer cas, Albert.
368
00:45:43,640 --> 00:45:48,920
Em sembla que més aviat podria ser al revés, però d'acord. Compro.
369
00:45:48,920 --> 00:45:57,480
Doncs escolta'm, ja està, no? Ja hem acabat el tema aquest de l'encefalopatia hepàtica. Ens hem enrotllat com una persiana. Com fem habitualment, acabem aquí.
370
00:45:57,520 --> 00:46:05,100
Recordem als nostres oients, com sempre, que ens poden contactar al nostre grup de Telegram. Ja hem passat dels 120 i no sé quants.
371
00:46:05,660 --> 00:46:13,520
Fa unes setmanes vaig penjar una juguesca d'una tira de ritme d'un electro que va resultar que no era tan fàcil com jo em pensava i vaig acabar gravant un vídeo per explicar-ho.
372
00:46:13,560 --> 00:46:15,710
Si? i on és això? Ja ho has penjat o no?
373
00:46:15,830 --> 00:46:25,040
Està al grup de Telegram, sí, sí. Probablement, si no ho vas veure en el seu moment, ho tens bastant enrere ja, eh? Perquè fa unes quantes setmanes ja. Quan es publicarà aquest episodi, farà unes quantes setmanes que es va publicar això altre.
374
00:46:25,130 --> 00:46:27,200
Aniré bastant enrere, d'acord. Molt bé.
375
00:46:27,390 --> 00:46:30,740
Els oients que veu veure això, a veure si us sembla interessant i si voleu que en fem més.
376
00:46:30,910 --> 00:46:31,470
Molt bé, molt bé.
377
00:46:31,780 --> 00:46:44,640
I jo repeteixo lo mateix de sempre, que si hi ha algú que li sembla que té un tema interessant a explicar, si vol contactar amb nosaltres, de la forma, de vegades ja ens coneixeu perquè ens veiem als hospitals o ens veiem, o pel Telegram o per on sigui,
378
00:46:44,760 --> 00:46:53,960
ens ho dieu i parlem i concretem un dia i podeu gravar des de casa, no cal que us desplaceu. Amb una horeta que hi dediquem o tres quarts d'hora ho tenim fet.
379
00:46:53,990 --> 00:46:57,000
No ha vingut encara cap tècnic d'emergències sanitàries.
380
00:46:57,160 --> 00:46:57,880
Això estaria molt bé.
381
00:46:58,000 --> 00:47:06,600
Escolta'm, segur que teniu coses interessants a explicar. Si deixeu que les expliquem els que no som tècnics, doncs, eh, després no us queixeu que diem barbaritats, que en diem unes quantes.
382
00:47:06,610 --> 00:47:11,580
Sí, sí, sí, esteu totalment convidats i i estem pendents que ens digueu alguna cosa.
383
00:47:11,890 --> 00:47:15,000
Molt bé. Vinga, va, família, ens veiem, que vagi molt bé.
384
00:47:15,000 --> 00:47:15,600
Vale, Albert.
385
00:47:15,600 --> 00:47:16,520
Apa, adéu.
386
00:47:16,590 --> 00:47:17,830
Ens veiem. Adéu.
387
00:47:19,370 --> 00:47:24,260
Reba... Rebalance... Rebalanceja... Eeeg Rebalance....