1
00:00:04,740 --> 00:00:09,140
EMPodCat, el pòdcast d'urgències i emergències mèdiques en català.
2
00:00:11,030 --> 00:00:18,680
Benvinguts i benvingudes a l'EMPodCat, que com sabeu és un espai per conversar sobre urgències i emergències sanitàries
3
00:00:18,880 --> 00:00:25,830
i un cop més el tenim conduït, aquest pòdcast, per un equip multidisciplinari i multicèntric
4
00:00:25,830 --> 00:00:32,110
que a un costat del fil tenim l'Albert Homs, que el coneixem també com a Emermedprineus.
5
00:00:32,610 --> 00:00:33,120
Hola Albert.
6
00:00:33,620 --> 00:00:34,180
Hola, bon dia.
7
00:00:34,420 --> 00:00:41,440
Presenta't, digue'ns alguna cosa perquè la gent que és la primera vegada que ens escolta sàpiga qui ets i a què et dediques.
8
00:00:41,740 --> 00:00:48,420
Sóc infermer d'urgències i emergències a l'Hospital Transfronterer de Cerdanya i a l'ambulància SEM del territori, com ja hem repetit quaranta no sé quantes vegades.
9
00:00:48,660 --> 00:00:52,620
I tens alguna xarxa social a la qual et seguim i tot això?
10
00:00:52,880 --> 00:00:55,180
Va, quina vols? Mastodon? Mastodont.cat?
11
00:00:55,280 --> 00:00:56,080
Mastodont.cat.
12
00:00:56,220 --> 00:00:58,840
@Emermedprineus@mastodont.cat, per exemple.
13
00:00:58,840 --> 00:01:00,100
I el blog, no?
14
00:01:00,540 --> 00:01:06,420
Sí, emermedprineus.cat de blog i després ens trobareu a tot arreu on fem el pòdcast a empod.cat.
15
00:01:06,580 --> 00:01:14,710
I a l'altre costat estic jo, que sóc en Xavi Basurto, del blog d'Urgem.cat i a Twitter també, @urgemcat.
16
00:01:14,870 --> 00:01:20,010
Sóc metge d'urgències de l'Hospital de Figueres i també a l'USVA que tenim a Figueres.
17
00:01:20,270 --> 00:01:28,710
Avui Albert, tu ens expliques un tema molt interessant, segurament deu ser un CAGO d'aquests que hem explicat alguna vegada, no?
18
00:01:28,820 --> 00:01:30,590
Doncs no és tan ocasional, eh?
19
00:01:30,690 --> 00:01:34,690
Home, ja ens explicaràs la incidència que teniu vosaltres.
20
00:01:34,850 --> 00:01:41,010
I després tenim les seccions habituals: la del Menys és Més, de les Recomanacions i dels UrgemMots.
21
00:01:41,250 --> 00:01:47,000
L'UrgemMot, molt divertida sempre, no sé com encara ens aguanten perquè al final ja estem fent massa friquis de la llengua, però bé.
22
00:01:47,130 --> 00:01:48,070
Bé, són dos minuts.
23
00:01:48,150 --> 00:01:49,930
Sempre diem que són dos i al final acaben sent deu, eh?
24
00:01:49,970 --> 00:01:53,190
D'acord. No sé, Albert, per mi ja podem començar, eh?
25
00:01:57,140 --> 00:02:00,170
Com sempre, primer haig de fer una miqueta de digressió per donar context.
26
00:02:00,510 --> 00:02:08,140
Això és una entrada que igual quan escolteu el pòdcast ja s'haurà publicat al meu blog i ve induïda per un cas que hi va haver a la meva unitat.
27
00:02:08,370 --> 00:02:13,600
No puc donar massa detalls a aquest cas en concret perquè no tenim permisos, però vaja, inspirat en el cas.
28
00:02:13,600 --> 00:02:21,160
Per posar-vos en situació esteu en una RCP avançada una persona jove, sense comorbiditats així grosses.
29
00:02:21,160 --> 00:02:25,760
RCP telefònica des del moment que detecten l'aturada, que és immediatament quan s'atura.
30
00:02:25,800 --> 00:02:31,400
el primer DEA que se li posa és ritme desfibril·lable i es comença a fer les desfibril·lacions i la RCP bàsica.
31
00:02:31,400 --> 00:02:34,020
Fins aquí, aquest és un dels que ha d'anar bé, no?
32
00:02:34,050 --> 00:02:37,000
Has dit, perdona, intrahospitalari o extrahospitalari has dit?
33
00:02:37,020 --> 00:02:40,020
Extrahospitalari, però en el fons tampoc és rellevant aquí en aquest cas, no?
34
00:02:40,020 --> 00:02:48,880
La qüestió és que tens aquest que dius, home, el veuen, comencen l'RCP, té ritme desfibril·lable, doncs de totes les aturades aquesta és la que sembla que ja tenim més números de sortir, oi?
35
00:02:49,680 --> 00:02:56,840
Molt bé, doncs continuem amb la RCP avançada, fem el nostre, però és que ja portem 15-20 minuts seguim amb ritme desfibril·lable.
36
00:02:56,840 --> 00:03:04,700
Cada dos minuts l'hem anat xispant, tenim una capnografia que prou bé, que puja d'aquells 10 que són els que hem de fer servir per decidir si tirem endavant o no.
37
00:03:05,220 --> 00:03:10,660
Hem anat posant les adrenes i l'amiodarona, però és que portem 20 minuts i seguim igual que al principi, què fem aquí?
38
00:03:10,940 --> 00:03:12,990
I aquest cas és el que dic que no és tan ocasional.
39
00:03:12,990 --> 00:03:20,910
Fem-ho una miqueta més dramàtic encara? Resulta que mentre li estem fent les compressions mossega el tub, se li posa la pell de gallina, les pupil·les no estan midriàtiques.
40
00:03:20,910 --> 00:03:28,480
Això que la persona mostri signes de vida durant la RCP potser és una miqueta més ocasional però tampoc és una anomalia.
41
00:03:29,080 --> 00:03:35,140
Diuen les guies allò de què serveix per la RCP? Doncs la desfibril·lació precoç i les compressions cardíaques de qualitat.
42
00:03:35,140 --> 00:03:38,480
Compressions cardíaques de qualitat que vol dir... ja ho sabeu tots, no?
43
00:03:38,510 --> 00:03:46,720
Baixar els 4-5 centímetres, el ritme entre 100 i 120, recuperar quan has deixat de comprimir per assegurar que s'omple, tot allò, tot això ho estem fent bé
44
00:03:46,720 --> 00:03:52,150
Sí, però escolta'm, aquests signes de vida suposo que no anaven acompanyats d'un ritme desfibril·lable.
45
00:03:52,150 --> 00:03:58,310
Sí senyor,en el moment que pares les compressions... És que ho fem tan bé lo de les compressions ja sigui manual o amb la màquina
46
00:03:58,310 --> 00:03:59,110
Osti, molt bé
47
00:03:59,110 --> 00:04:02,220
Perquè la màquina, si la poses bé fa bones compressions.
48
00:04:02,370 --> 00:04:12,590
De fet hi ha casos descrits de gent apartant-te, i dius, ja està, l'hem recuperat, parar la màquina o parar de fer compressions i tornar-lo a tenir en ritme desfibril·lable i deixar de fer aquests signes de vida.
49
00:04:12,870 --> 00:04:18,450
Quin és l'objectiu de l'RCP? L'objectiu de l'RCP és generar un cabal cardíac mínim per mantenir els òrgans en vida.
50
00:04:18,650 --> 00:04:27,240
Si fas una miqueta més d'un mínim, doncs potser a més a més dels òrgans en vida, potser hi ha un cabal suficient com perquè hi hagi activitat d'alguna altra mena que no sigui només la pura subsistència.
51
00:04:27,720 --> 00:04:36,510
Us he posat un panorama lleig. Qui s'atreveix a parar una reanimació d'algú amb bones capnos i ritme desfibril·lable? És fotut això, eh?
52
00:04:37,140 --> 00:04:38,640
I què va passar? Què vau fer?
53
00:04:38,810 --> 00:04:46,340
Què va passar? Va durar molt, el van xispar una infinitat de vegades, adrenes per un tubo i ja està. No puc explicar gran cosa més. Evidentment es va acabar malament, eh?
54
00:04:46,420 --> 00:04:53,510
Però clar, això m'ha fet pensar que no pot ser que tinguem això i ens quedem en aquest bucle, en aquest cicle infinit que no ens està funcionant.
55
00:04:53,570 --> 00:04:57,090
I això no se m'ha acudit a mi. Això és una cosa que fa molts anys que se'n parla i de fet té nom.
56
00:04:57,290 --> 00:05:01,110
D'això n'hi diuen a la fibril·lació ventricular refractària. Això no us ha passat mai a ningú?
57
00:05:01,110 --> 00:05:01,930
Sí, sí.
58
00:05:01,930 --> 00:05:08,880
I de fet, si anem a mirar la definició que se'n fa d'això de la fibril·lació ventricular refractària, jo diria que pràcticament tothom en algun moment hi hem estat.
59
00:05:08,940 --> 00:05:18,450
Perquè consideren fibril·lació ventricular refractària, això depèn d'on ho llegeixis, aquelles reanimacions en les quals després de tres o cinc desfibril·lacions,
60
00:05:18,620 --> 00:05:25,280
per tant estem parlant de sis, deu minuts, depèn de com ho vulguis comptar, després d'administració de l'adrenalina i l'amiodarona.
61
00:05:25,370 --> 00:05:30,540
Doncs és fibril·lació ventricular refractària a partir d'aquestes tres o cinc desfibril·lacions, depèn de qui escoltis.
62
00:05:30,660 --> 00:05:35,300
I de tres o cinc desfibril·lacions en un RCP en fem moltes, que arribem fins aquí.
63
00:05:35,440 --> 00:05:37,170
Sí? Fins aquí? Anem bé?
64
00:05:37,170 --> 00:05:38,800
Sí, sí, sí, s'entén perfectament.
65
00:05:38,910 --> 00:05:42,970
Molt bé, tenim clar el problema. Tot i que això de refractari, hi ha com dos...
66
00:05:43,080 --> 00:05:51,680
Tot és refractari, perquè tu fas la RCP, desfibril·les i immediatament comences de nou les compressions. No mires si té un ritme compatible, si ha tornat al pols.
67
00:05:51,680 --> 00:06:02,370
I al cap de dos minuts tornes a mirar i torna a estar en fibril·lació ventricular. El que passa és que la persona des que tu l'has xispat fins als dos minuts següents que ho tornes a mirar, li poden haver passat dues coses.
68
00:06:02,570 --> 00:06:06,890
Una, que tu l'has xispat i no ha sortit de la fibril·lació ventricular i la segueix mantenint.
69
00:06:07,010 --> 00:06:14,680
La segueix mantenint perquè tu perfons prou el cor com perquè aquells miòcits segueixin amb prou oxigen i prou glucosa per seguir despolaritzant-se.
70
00:06:14,770 --> 00:06:23,340
Però l'altra opció que tens és que l'hagis tret de la fibril·lació ventricular, hagi tornat a un ritme compatible, però que al cap d'uns pocs segons torni a entrar en fibril·lació ventricular.
71
00:06:23,480 --> 00:06:31,430
Per a tu és exactament el mateix, perquè tu desfibril·les, fas maniobres, al cap de dos minuts tornes a tenir-lo en fibril·lació, però fisiològicament no és exactament el mateix.
72
00:06:31,950 --> 00:06:37,370
Ens podem trobar amb el que seria el refractari pur, és que tu el vas desfibril·lant i no hi ha manera que surti de la fibril·lació ventricular,
73
00:06:37,590 --> 00:06:42,200
o en aquest altre, que sí que surt, però torna a entrar. Això n'hi podríem dir fibril·lació ventricular recurrent.
74
00:06:42,280 --> 00:06:48,220
Que moltes vegades no te n'adonaràs, perquè si continues fent compressions tu no saps el que passa entre mig d'aquests dos minuts.
75
00:06:48,250 --> 00:06:49,440
Exactament. Tal com està ara, doncs no.
76
00:06:50,280 --> 00:06:59,430
Que si durés prou d'estona aquest ritme amb pols, doncs potser veuries aquella pujada de la capno, que ens diu que potser ha tornat la situació espontània, però si dura molt poquet no ho veuràs.
77
00:06:59,520 --> 00:07:00,000
Sí, sí.
78
00:07:00,000 --> 00:07:03,970
Per mi és una mica rellevant perquè et diu cap on has d'enfocar la teva energia al principi.
79
00:07:04,000 --> 00:07:12,970
Però com que total, se'ns fa molt difícil veure-ho, hauries de tenir algú mirant el monitor a veure si just entremig de tot l'artefacte de l'RCP veu alguna cosa que sembla un QRS.
80
00:07:12,970 --> 00:07:18,290
Però és fins i tot contraproduent, perquè si has de fer parar perquè veus alguna cosa, potser no és el que hauríem de fer. Les guies no diuen pas que haguem de fer això.
81
00:07:18,470 --> 00:07:23,070
Per tant, és rellevant, però efectes pràctics no serà massa diferent el que farem una cosa amb l'altra.
82
00:07:24,070 --> 00:07:26,920
Què podem fer? Va. Hi ha com dos grans estratègies aquí.
83
00:07:27,180 --> 00:07:34,810
Una és l'estratègia de mirar com entreguem l'electricitat per fer-ho millor, mirar com desfibril·lem, a veure què podem fer per desfibril·lar diferent.
84
00:07:34,870 --> 00:07:43,090
I l'altra és què podem fer perquè l'organisme disminueixi aquesta situació arritmogènica en la que està i de la que no podem sortir.
85
00:07:43,510 --> 00:07:52,490
Com que hi ha diferents estratègies dins de cada un d'aquests dos grans grups, anirem veient mica en mica cadascuna, i ens quedem amb la idea de veure quina creieu que es pot fer, quina creieu que funciona i quina creieu que no.
86
00:07:52,710 --> 00:07:55,370
Tenim primer les estratègies d'entrega d'electricitat.
87
00:07:55,600 --> 00:08:01,320
La desfibril·lació, què fem? Fem una descàrrega externa que va d'un punt d'entrada a un punt de sortida.
88
00:08:01,420 --> 00:08:05,940
Quan és bifàsic, el punt d'entrada i el punt de sortida són tots dos. És a dir, primer cap a una banda, després cap a l'altra. És irrellevant.
89
00:08:06,300 --> 00:08:11,200
Amb quin objectiu? amb l'objectiu de despolaritzar el màxim possible de cèl·lules musculars cardíaques,
90
00:08:11,370 --> 00:08:15,400
de manera que es quedin refractàries, que no es puguin tornar a despolaritzar soles,
91
00:08:15,800 --> 00:08:25,310
i llavors els marcapassos naturals, el node sinusal, el que sigui, doncs entra i a partir d'aquí torna a manar. I es torna a posar ordre dins la contracció cardíaca. Aquest és l'objectiu de la desfibril·lació.
92
00:08:25,880 --> 00:08:29,880
Gairebé tothom, per no dir tothom, doncs posem els pegats en la posició que se'n diu anterolateral.
93
00:08:30,000 --> 00:08:38,880
Un pegat ha d'anar sota la clavícula dreta, més o menys paraesternal, i l'altre ha d'anar més o menys a la línia mitja axil·lar, doncs allà al cinquè espai intercostal, més o menys.
94
00:08:39,020 --> 00:08:46,500
Tots teniu més o menys al cap la posició. És cert que moltes vegades amb l'adrenalínics que anem, doncs ens trobem que no sempre estan ben posats.
95
00:08:46,860 --> 00:08:52,730
Quina és la idea d'aquests pegats? La idea és que quedi el màxim d'acord possible entre els dos pegats pels quals passarà la corrent elèctrica.
96
00:08:53,050 --> 00:08:57,510
Si posem el pegat axil·lar massa avall, doncs realment el corrent elèctric passarà per molt poc tros del cor.
97
00:08:57,620 --> 00:09:04,240
Si posem el pegat de la dreta, més que a la dreta, el posem gairebé damunt de l'estèrnum, doncs ens trobarem que hi ha una part de cor per la que no passarem.
98
00:09:04,400 --> 00:09:09,800
En aquesta posició anterolateral ens queda el cor al mig, però clar, va molt per la cara anterior i poc per la cara posterior.
99
00:09:10,050 --> 00:09:16,350
Primera estratègia que tenim, doncs canviar els pegats. En comptes de posar-los anterolateral, doncs el que hem de fer és posar-los en una altra posició.
100
00:09:16,720 --> 00:09:22,540
Està escrit de molt temps, i de fet si veu escoltar el capítol en què parlàvem de la falsa captura elèctrica del marcapassos,
101
00:09:22,700 --> 00:09:28,480
que dèiem que és més eficaç posar els pegats en la posició que es diu anteroposterior que no pas en l'anterolateral.
102
00:09:28,740 --> 00:09:34,850
Això se sap que per les cardioversions de les fibril·lacions auriculars també funciona així, i per al marcapassos també.
103
00:09:34,990 --> 00:09:40,970
És passar a la posició anteroposterior. Anteroposterior què vol dir? Un pegat el posarem allà on posaríem V3 en l'electro.
104
00:09:41,270 --> 00:09:46,760
Si no sabeu on va, tenim un episodi, no recordo quin, que parlem de com fer els electros. Aneu allà a escoltar-ho.
105
00:09:46,820 --> 00:09:53,880
I el pegat posterior, doncs posar-lo més o menys sota l'escàpula esquerra que seria més o menys allà on tenim V9, entre V8 i V9.
106
00:09:53,940 --> 00:09:59,640
O sigui que hem de moure els dos si els hem posat a anterolateral d'inici i els volem canviar, hem de moure els dos.
107
00:09:59,920 --> 00:10:02,840
Jo no els mouria, jo en posaria uns altres. I després veurem per què.
108
00:10:03,040 --> 00:10:04,200
Ah, d'acord.
109
00:10:04,220 --> 00:10:05,620
Però clar, hem de girar el pacient per fer això.
110
00:10:05,620 --> 00:10:06,280
Sí, sí, sí.
111
00:10:06,310 --> 00:10:08,940
I girar el pacient vol dir deixar de fer compressions.
112
00:10:09,420 --> 00:10:10,420
Dos segons, vaja.
113
00:10:10,450 --> 00:10:14,860
Sempre són més. Si no ho entrenem, sempre són més. I no ho entrenem. Ja us ho dic ara.
114
00:10:15,200 --> 00:10:22,880
No sé, si algú em diu, oh, jo ho entreno i no és d'un d'aquests friquis que, com els bombers que fan els concursos aquests de rebentar cotxes, que s'apunta als concursos d'RCP,
115
00:10:23,010 --> 00:10:27,770
ja m'estranyaria molt que cada dos guàrdies et dediquessis a fer un RCP i ara el giro i ara el tombo i ara faig no sé què.
116
00:10:28,050 --> 00:10:33,850
Si hi ha algú que ho fa, parleu amb mi, que jo vull fer-ho a casa, però no hi ha manera de tirar-ho endavant, eh? Com a molt dures un dia i del segon ja no pots.
117
00:10:34,840 --> 00:10:36,560
Primera estratègia, canvi de vector, se'n diu d'això.
118
00:10:36,700 --> 00:10:41,250
Vector, perquè és el vector per on passa l'electricitat. Passar d'anterolateral a anteroposterior. D'acord?
119
00:10:41,510 --> 00:10:46,780
Recordo fa molts anys haver vist que també es podia fer la desfibril·lació lateral-lateral. Un costat i l'altre del tòrax, doncs d'una banda a l'altra.
120
00:10:47,130 --> 00:10:51,220
No he trobat res escrit i la veritat és que veig poc sentit fisiològic a això.
121
00:10:51,280 --> 00:10:52,350
Hi ha molt aire entremig.
122
00:10:53,350 --> 00:10:57,940
Exacte. L'aire, què ens fa? L'aire genera impedància, genera resistència i per tant passa menys corrent.
123
00:10:58,020 --> 00:11:06,810
En l'anteroposterior hi ha molt menys aire perquè només hi ha el trosset de darrere del pulmó i hi ha molt més miocardi entremig dels dos pegats. Per tant, hi ha despolarització de més miòcits, oi?
124
00:11:06,910 --> 00:11:08,910
Primera estratègia, canvi de vector.
125
00:11:08,910 --> 00:11:15,770
Segona estratègia, i de la qual en trec les dades per afirmar això que acabo de dir fins ara, primera estratègia, canvi de vector.
126
00:11:15,770 --> 00:11:24,780
La segona estratègia se'n diu doble desfibril·lació seqüencial i és exactament el que diu el nom. És: dos desfibril·ladors disparant primer un i després l'altre.
127
00:11:24,920 --> 00:11:32,830
I per disparar dos desfibril·ladors necessites tenir dos parells de pegats. Un el tindrem en l'anterolateral i l'altre el tindrem en l'anteroposterior. Per això jo posaria uns pegats nous.
128
00:11:33,130 --> 00:11:40,740
A part de perquè trigues menys perquè no has de treure els vells i posar els nous i després allò que enganxen i no deixen d'enganxar, doncs passaríem a tenir aquesta configuració.
129
00:11:41,180 --> 00:11:50,800
Tindríem quatre pegats damunt del tòrax, anterolateral, anteroposterior. Si us heu fixat, on dèiem que va cada un, no es molesten entre ells. Queden a propet però no es molesten entre ells, oi?
130
00:11:50,860 --> 00:11:58,510
I la doble desfibril·lació vol dir que necessites dos aparells i els dispares seqüencialment, primer un i després l'altre. Quant de diferència? el més a prop que puguis. Pim-pam, pim-pam.
131
00:11:58,510 --> 00:12:06,110
De fet, diuen que ho faci la mateixa persona que premi els botons primer un i després l'altre. Després us explico perquè seqüencial i quins maldecaps té això.
132
00:12:06,290 --> 00:12:11,330
Hi ha un estudi que es diu el DOSE-VF, que estudia això, que es va publicar el 2022, crec,
133
00:12:11,450 --> 00:12:19,450
i resulta que fent la doble desfibril·lació tenien una supervivència hospitalària del 30%, versus el 13% de només l'anterolateral.
134
00:12:19,690 --> 00:12:26,940
Si només fèiem el canvi de vector, la supervivència que tenien en aquest estudi era del 21%, més que el 13% de l'anterolateral.
135
00:12:27,300 --> 00:12:33,450
Només el canvi de vector gairebé ens dobla la supervivència i la doble desfibril·lació ens més que la dobla.
136
00:12:33,630 --> 00:12:37,510
I de fet també un 13% de supervivència ja vol dir que aquests no eren dolents.
137
00:12:37,730 --> 00:12:45,870
O sigui, si quan tu determines que allò és una desfibril·lació ventricular refractària i disposessis en aquell moment dels dos desfibril·ladors,
138
00:12:46,450 --> 00:12:46,800
ja directament passaries a fer la doble desfibril·lació seqüencial, o abans passaries per fer el canvi de vectors?
139
00:12:52,670 --> 00:13:00,610
En l'estudi aquest del DOSE-VF el que et diuen és que l'ideal és fer doble desfibril·lació seqüencial, però com que hi ha tota una sèrie de dificultats que parlarem ara, doncs fes el que puguis.
140
00:13:00,630 --> 00:13:03,450
Si no pots fer la doble desfibril·lació, fes el canvi de vector.
141
00:13:03,570 --> 00:13:10,940
Jo si tinc dos aparells, i aquest és el primer problema, has de tenir dos aparells, doncs faria els dos, però has de tenir dos aparells. I per anar bé manual.
142
00:13:10,970 --> 00:13:12,910
No et serveix el DEA que porti la...
143
00:13:13,000 --> 00:13:19,900
Servir sí, et serviria, però clar, el DEA perquè pugui disparar primer l'has de deixar analitzar. I el temps d'anàlisi és temps que no està fent compressions.
144
00:13:20,160 --> 00:13:26,340
Estem en suport vital avançat. Qui decideix desfibril·lar o no desfibril·lar és el professional. Ets tu el cervell del DEA en aquest cas.
145
00:13:26,780 --> 00:13:32,520
Es pot fer, sí, clar. Tu poses el DEA i quan el DEA et diu descàrrega, indicada, retires i premi el botó,
146
00:13:32,520 --> 00:13:37,040
de fet més que un DEA hauria de ser un DESA, un semi-automàtic, ets tu qui prems el botó, que diria que són pràcticament tots ara.
147
00:13:37,540 --> 00:13:40,580
Llavors tu simplement prems els dos botons, del teu manual i del DEA.
148
00:13:40,660 --> 00:13:44,200
Però perds els cinc segons de l'anàlisi que fa el...
149
00:13:44,200 --> 00:13:47,120
Perds els segons de l'anàlisi, però dispares les dues vegades.
150
00:13:47,370 --> 00:13:55,970
Amb això el que es fa, doncs, és, com que tens dos vectors diferents d'electricitat, doncs despolaritzes tots els miòcits que queden dins d'aquell vector i despolaritzes tots els miòcits que queden dins l'altre.
151
00:13:55,970 --> 00:14:00,340
Per tant, tots queden despolaritzats. I llavors dones l'opció que entri el marcapassos natural.
152
00:14:00,370 --> 00:14:04,050
I el fet de fer-ho seqüencial i no simultàniament, quina raó té això?
153
00:14:04,050 --> 00:14:05,150
Mira, aquesta és bona.
154
00:14:05,290 --> 00:14:15,050
En una anàlisi secundària d'aquest estudi van veure que com més a prop es disparen les desfibril·lacions, més alta és la taxa de retorn a circulació espontània.
155
00:14:15,050 --> 00:14:15,870
Més a prop què vols dir?
156
00:14:15,910 --> 00:14:22,210
Doncs 100 mil·lisegons se'n recuperen més que en 500 mil·lisegons. Ara no recordo els números exactes, eh? Ho podeu anar a mirar a l'estudi.
157
00:14:22,580 --> 00:14:27,650
Sabent això, per què no ho fem alhora? Doncs perquè no hi ha cap fabricant de desfibril·ladors que garanteixi...
158
00:14:27,650 --> 00:14:29,260
Que no explotarà...
159
00:14:29,640 --> 00:14:30,480
Que no es farà malbé.
160
00:14:30,620 --> 00:14:31,080
D'acord.
161
00:14:31,080 --> 00:14:38,020
I això, per mi, és el principal hàndicap per fer-ho. Ara mateix, cap fabricant de desfibril·ladors et dirà, no, no, això està cobert.
162
00:14:38,020 --> 00:14:42,590
La màquina no se t'espatllarà per això. Tots se'n renten les mans. Diuen, això nosaltres no ens hi fiquem.
163
00:14:43,970 --> 00:14:50,830
Veient aquest estudi, veient que molta gent ho està fent ja, trobo estrany ja que no hi hagi cap fabricant de desfibril·ladors
164
00:14:50,830 --> 00:14:56,140
que d'entrada ja no tingui una màquina que directament puguis fer la doble desfibril·lació simultània.
165
00:14:56,140 --> 00:15:01,440
O sigui, que hi hagi un desfibril·lador que puguis posar quatre pegats i fer-ho simultàniament o seqüencialment, com vulguis tu.
166
00:15:01,440 --> 00:15:02,040
Exacte.
167
00:15:02,180 --> 00:15:06,540
També hi ha la dificultat que si tens un aparell que ha de fer dues descarregues doncs es menjarà la bateria el doble de ràpid.
168
00:15:06,960 --> 00:15:13,880
Segur que tecnològicament no és trivial, però se'm fa estrany que en un món capitalista competitiu no hi hagi cap empresa que s'hagi atrevit a fer això.
169
00:15:13,910 --> 00:15:18,620
Bé, suposo perquè amb les guies que normalment seguim no està recomanat encara, no?
170
00:15:18,780 --> 00:15:19,300
Encara no.
171
00:15:19,400 --> 00:15:28,520
I ja veurem si es recomanarà, perquè les guies ja sabem que sempre necessiten un nivell d'evidència molt alt i per fer l'evidència necessites estudiar-ho i tot això és un procés lent.
172
00:15:28,680 --> 00:15:31,360
Sí, sí. Els nivells d'evidència... Sí.
173
00:15:31,370 --> 00:15:35,100
Aquí podríem discutir, vas parlat molt bé a l'episodi interior dels nivells d'evidència a les guies
174
00:15:35,100 --> 00:15:43,220
i sabem que la desfibril·lació precoç i les compressions cardíaques de qualitat és nivell 1, però després gastem una burrada de temps en medicaments que és nivell 2B.
175
00:15:43,360 --> 00:15:50,880
Per nivell 2B també podríem afegir-hi això, perquè ja tenim un estudi aleatoritzat que ens diu que es pot fer. Però amb algunes coses costa més que amb d'altres, oi?
176
00:15:51,000 --> 00:15:51,400
Sí.
177
00:15:52,540 --> 00:15:58,500
Tenim la doble desfibril·lació seqüencial més que duplica la supervivència hospitalària, no el retorn de la circulació espontània.
178
00:15:58,660 --> 00:16:00,020
Ja sabem que tot això és una seqüència.
179
00:16:00,020 --> 00:16:06,480
Tu en reanimes uns quants, d'aquests, uns quants arriben a l'hospital i dels que arriben a l'hospital uns quants surten vius...
180
00:16:06,510 --> 00:16:09,450
I d'aquests que surten vius uns quants surten amb bones condicions, que és el que mirem.
181
00:16:09,450 --> 00:16:12,360
D'un 13% o un 30%. Ja firmaria jo, eh?
182
00:16:12,400 --> 00:16:12,980
Sí, sí, tant.
183
00:16:13,450 --> 00:16:16,910
Però ja ho tenim, no? Doble desfibril·lació seqüencial a tot Déu i endavant, oi?
184
00:16:17,310 --> 00:16:20,890
Bé, ja hem dit això, té aquestes dificultats que no ho fan senzill.
185
00:16:20,970 --> 00:16:25,630
A mi em preocupa molt el tema de girar-los. De posar-li el pegat a darrere. Doncs això si no ho has entrenat...
186
00:16:25,630 --> 00:16:30,490
Però bé, després també fotem el cardiocompressor. L'únic que hauríem d'afegir és... Quan el gires, li fots el pegat.
187
00:16:30,490 --> 00:16:32,830
Això sí que si no ho entrenes, sortirà un xurro.
188
00:16:32,890 --> 00:16:38,370
I ho has d'entrenar amb tothom qui ho farà servir. És a dir, ho has d'entrenar amb el teu personal hospitalari, que tenen LUCAS, que el fan servir.
189
00:16:38,490 --> 00:16:43,990
Ho has d'entrenar amb tots els tècnics, tant els que fan avançada com els que fan bàsiques. Perquè no saps mai qui acabarà girant el pacient.
190
00:16:44,130 --> 00:16:45,610
Llavors hi ha feina a fer aquí. Molta feina.
191
00:16:46,290 --> 00:16:48,730
Una altra estratègia és tornar a l'antiga.
192
00:16:48,890 --> 00:16:59,370
Si estem parlant d'estratègies per millorar l'entrega d'electricitat, doncs una estratègia per millorar l'entrega d'electricitat és reduir el volum d'aire dins el tòrax perquè hi hagi menys resistència i s'entregui millor.
193
00:16:59,530 --> 00:17:05,950
És el que fèiem quan fotíem anar les pales. Si algú se'n recorda encara: tothom fora! Allà pressionaves amb les pales i li foties, no?
194
00:17:06,270 --> 00:17:10,800
Era un momentassu de poder, que ara hem fotut els pegats, que ara perd la gràcia.
195
00:17:11,010 --> 00:17:14,690
Llavors una possibilitat és tornar a repetir l'operació. Si no tens pales, doncs ho fas amb pegats.
196
00:17:14,910 --> 00:17:24,630
O bé et poses uns guants d'aquests que no t'enrampis i pressiones amb els guants contra els pegats, disminuint el volum, o agafes tovalloles i el mateix, prems mentre es dispara.
197
00:17:24,800 --> 00:17:30,760
Així recuperem la cosa, eh? el mascle alfa aquí es torna a sentir content. Podrà veure que si surt d'allà és perquè és ell que estava pressionant.
198
00:17:31,740 --> 00:17:34,310
Ho faig còmic, però és una possibilitat, eh?
199
00:17:34,340 --> 00:17:37,550
Disminueixes la resistència i per tant augmentes l'energia entregada.
200
00:17:37,650 --> 00:17:41,150
Però és un tema d'augmentar el contacte del pegat amb la pell? O és alguna cosa més?
201
00:17:41,770 --> 00:17:47,390
Això seria una cosa... Si tu has posat els pegats bé, ja no hauria de ser un problema. El que passa és que ja sabem que no sempre els posem bé.
202
00:17:47,490 --> 00:17:49,190
Tu estàs dient de treure l'aire dels pulmons?
203
00:17:49,430 --> 00:17:58,670
El que fas amb això és: en reduir el volum intratoràcic, redueixes el camí que ha de seguir l'electricitat, i l'estàs reduint a base d'eliminar aire, que és una de les coses que genera més resistència.
204
00:17:59,030 --> 00:18:04,090
No sé quin guany pots tenir fent això. Segur que és molt menor que el del canvi de vector. Però és un guany que tens.
205
00:18:04,340 --> 00:18:09,750
Aquest el que sí que és, és que és fàcil. Si tu has posat els pegats en anterolateral i segueixes fent, doncs pressionar és senzill.
206
00:18:10,130 --> 00:18:12,610
Aquest és més senzill de fer. Més immediat, si vols dir-ho així.
207
00:18:12,770 --> 00:18:15,870
Aquest ja el podem fer després de la tercera desfibril·lació, no?
208
00:18:16,010 --> 00:18:17,110
O a la primera, si vols.
209
00:18:17,150 --> 00:18:18,290
Bé, sí, sí.
210
00:18:18,570 --> 00:18:23,270
A sobre et poses en risc, no? És allò de... Igual m'enrampo, que és mentida, que no te'n rampes mai, però saps?
211
00:18:23,470 --> 00:18:27,830
No infravalorem el moment goril·la. El moment goril·la no s'ha d'infravalorar mai, que a vegades serveix.
212
00:18:27,930 --> 00:18:32,710
I dins el tema aquest d'entregar millor l'electricitat, i si en fotem més d'electricitat?
213
00:18:32,770 --> 00:18:38,330
Abans fotíem 360 Joules. D'acord que era monofàsic, és a dir, només anava en una direcció. Ara en fotem 200, anar i tornar.
214
00:18:38,750 --> 00:18:45,380
I si resulta que la doble desfibril·lació funciona perquè en comptes de 200 en fotem 400, doncs no he trobat enlloc que diguin això.
215
00:18:45,580 --> 00:18:48,230
I com que físicament no ho podem fer-ho, ja ni m'ho plantejo.
216
00:18:48,290 --> 00:18:55,490
No he trobat literatura que digui que desfibril·lant a més Joules d'aquests 200 es pugui obtenir millor recuperació o circulació espontània.
217
00:18:55,690 --> 00:19:01,140
Perquè de forma normal, més de 200 Joules bifàsic, no podem posar? Amb els desfibril·ladors que tenim?
218
00:19:01,230 --> 00:19:04,390
Jo no conec cap màquina bifàsica que doni més de 200.
219
00:19:05,240 --> 00:19:12,880
Potser n'hi ha alguna, i si algú ho sap i diu la màquina tal en dona 300. Doncs digueu-m'ho, però jo fins on sé no n'hi ha cap que superi aquests 200.
220
00:19:13,090 --> 00:19:21,910
Té sentit el que dèiem abans de les guies. És a dir, els desfibril·ladors segueixen el que diuen l'AHA i l'ERC i tota aquesta colla que posen guies. I si aquests diuen que 200, per què faré una màquina que me'n doni 300?
221
00:19:21,990 --> 00:19:27,650
Per tant, l'augment d'energia, potser, però és que no està escrit enlloc i no podem fer-ho, per tant, oblidem-ho.
222
00:19:28,210 --> 00:19:33,390
Fins aquí, jo penso, les idees per millorar l'entrega d'electricitat, per fer més eficaç la nostra desfibril·lació.
223
00:19:33,750 --> 00:19:42,870
Això aplicaria sobretot en la part refractària d'aquesta fibril·lació ventricular refractària. Si no el puc treure, és que la meva desfibril·lació no és eficaç. Per tant, amb tot això aumento l'eficàcia de la desfibril·lació.
224
00:19:43,080 --> 00:19:44,510
Què més podem fer?
225
00:19:44,710 --> 00:19:48,620
Ara la part que també serveix per la part refractària, però que potser serviria més per la part recurrent.
226
00:19:48,810 --> 00:19:55,160
I aquí el que hem de fer és modificar l'entorn en el qual aquest cor funciona. És la medicació antiarrítmica, bàsicament.
227
00:19:55,300 --> 00:20:03,330
Nosaltres fem servir amiodarona com a antiarrítmic. Només es posa en ritmes desfibril·lables després de la tercera desfibril·lació després d'haver posat l'adrenalina.
228
00:20:03,570 --> 00:20:12,480
Si hem posat l'amiodarona, els 300 primer i al cap de dues desfibril·lacions, els 150 extres, i seguim sense sortir, doncs sembla que l'amiodarona no ha pas funcionat.
229
00:20:12,600 --> 00:20:20,000
Dono per fet que tens una via, que la via funciona... Si se n'ha anat tot fora, doncs evidentment no li has posat l'amiodarona. No ha arribat on havia d'arribar.
230
00:20:20,140 --> 00:20:23,760
Doncs, i si en comptes de fer servir l'amiodarona, fem servir lidocaïna?
231
00:20:23,770 --> 00:20:26,450
Després de l'amiodarona, vols dir? O en lloc de l'amiodarona?
232
00:20:26,510 --> 00:20:29,620
Doncs mira, ara no recordo el nom de l'estudi, suposo que a l'entrada ja hi serà.
233
00:20:29,800 --> 00:20:39,880
Hi ha un estudi fet d'amiodarona versus lidocaïna versus placebo, i tant un com l'altre, tant l'amiodarona com lidocaïna van millor que el placebo, però no hi ha diferència entre lidocaïna i l'amiodarona.
234
00:20:40,040 --> 00:20:40,770
Per tant...
235
00:20:40,850 --> 00:20:43,240
El que tinguis més assequible o... Sí.
236
00:20:43,380 --> 00:20:44,370
El que sigui més senzill.
237
00:20:44,370 --> 00:20:45,880
El que estiguis més acostumat a fer.
238
00:20:46,080 --> 00:20:51,880
Com que l'amiodarona és el que diuen les guies que fem servir nosaltres, doncs fem servir tots l'amiodarona, dues ampolles i una ampolla.
239
00:20:52,000 --> 00:21:00,400
L'amiodarona, hi ha tota una història darrere, la que tenim al nostre país és una amiodarona que està diluïda amb no sé quina substància que tendeix a fer hipotensió,
240
00:21:00,570 --> 00:21:08,510
però hi ha amiodarones que estan diluïdes amb no sé quina altra substància que no fa hipotensió, llavors és tot un merder que no arribo a aclarir-me mai.
241
00:21:08,540 --> 00:21:10,980
No ho sabia, això que dius tu d'aquest diluent.
242
00:21:10,980 --> 00:21:16,820
Sí, hi ha presentacions d'amiodarona que no hipotensen. L'hipotensió no és de l'amiodarona, sinó que és d'aquest diluent que no recordo ara com es diu.
243
00:21:16,970 --> 00:21:24,170
La lidocaïna, si l'hem de posar, es faria un mil·ligram i mig per quilo, i en el cap de dues desfibril·lacions repetiríem la meitat, el mateix que fem amb l'amiodarona.
244
00:21:24,280 --> 00:21:31,750
Si fos la lidocaïna al 2% per 70 quilos, doncs serien 5 mil·lilitres de lidocaïna. Seria més o menys uns 100 mil·ligrams. Si ho has de repetir, faries dos i mig.
245
00:21:31,770 --> 00:21:37,050
Això ja no són ampolles senceres, eh? Això ja són mitges ampolles que ho compliquen una miqueta a l'hora de tot el merder.
246
00:21:37,370 --> 00:21:43,200
Evidentment, tot això que estic dient és fora guia. És un... bé, doncs noi, si no ho fem se'ns mor, per tant hem de fer alguna cosa.
247
00:21:43,880 --> 00:21:48,800
Una altra opció que hi ha, i amb això l'hi explotarà cap a algú quan ho senti, és fer servir esmolol.
248
00:21:49,390 --> 00:21:55,770
Diràs, a veure un moment, estic fotent adrenalina per una banda, per fer posar el to adrenèrgic, per augmentar la contractilitat, tot això,
249
00:21:55,850 --> 00:22:01,160
i m'estàs dient que li foti un beta-blocador, que fa tot el contrari, que frena? És de bojos, oi?
250
00:22:01,340 --> 00:22:10,260
Bé, doncs, aquí estem parlant que tenim un tio que està amb fibril·lació ventricular, un to adrenèrgic alt, i el que intentem amb l'esmolol és baixar aquest to adrenèrgic, especialment si és recurrent.
251
00:22:10,360 --> 00:22:16,500
Si ens està tornant a entrar vol dir que el medi on s'està movent el cor és molt arritmogènic. Per tant, baixem el to adrenèrgic.
252
00:22:16,660 --> 00:22:22,700
Això que sona contraproduent, hi ha bastants casos descrits que amb l'administració d'esmolol es treu el pacient d'aquesta situació.
253
00:22:22,860 --> 00:22:28,300
Continues tu amb les adrenalines i entre mig li vas posant l'esmolol...?
254
00:22:28,300 --> 00:22:31,900
Aquí hi arribarem després amb l'adrenalina. Acabem primer aquest.
255
00:22:32,720 --> 00:22:41,030
Si hem de fer esmolol, l'esmolol ve amb ampolles de 100 mg en 10 ml, que és el Brevibloc. Començaríem amb una dosi de 500 micrograms per quilo.
256
00:22:41,290 --> 00:22:47,520
Per un tio 70 quilos serien 3,5 més o menys d'aquesta ampolla de Brevibloc. I després amb una bomba.
257
00:22:47,620 --> 00:22:53,440
Ja hem afegit una bomba durant l'RCP. Ja la cosa es complica. Una bomba de fins a 100 micrograms/kilo/minut hi podríem arribar
258
00:22:54,020 --> 00:23:00,200
Això també s'hauria de comptar quan és, perquè els números ja els has d'haver fet abans. Si els has de fer aquí durant aquest merder, et sortirà un xurro com un piano.
259
00:23:01,250 --> 00:23:10,400
Hem dit lidocaïna és una opció, esmolol és una altra. Tot això ho tinc amb un interrogant posat, perquè pot funcionar o no. No hi ha una evidència gegantina que digui que funciona. Hi ha indicis.
260
00:23:11,230 --> 00:23:14,520
Dos altres medicaments que existeixen que també ens podrien plantejar de fer.
261
00:23:14,680 --> 00:23:25,220
Un és, si en comptes de tenir una fibril·lació ventricular tenim una taquicàrdia ventricular sense pols, s'ha vist que per les taquicàrdesa ventriculars ben tolerades, la procaïnamida funciona millor que molts altres antiarrítmics.
262
00:23:25,420 --> 00:23:32,570
Es podria intentar, però no he vist res que digui que la proca serveixi per la FV. Per tant, jo me l'estalviaria.
263
00:23:33,800 --> 00:23:36,910
I un altre que també s'ha fet servir moltes vegades és el sulfat de magnesi.
264
00:23:36,960 --> 00:23:42,610
Si tens un síndrome de QT llarg, que ho veuràs, quan després d'una torçada de puntes,
265
00:23:42,630 --> 00:23:51,470
que és aquesta taquicàrdia ventricular polimòrfica que té aquesta forma d'espiral, i quan el treus veus que té un QT llarg , això és una torçada de puntes, i aquest necessita magnesi.
266
00:23:51,770 --> 00:24:02,030
O, dins dels 4H4Ts, que una de les H és la hiper-hipotasèmia, hiper-hipomagnesèmia, llevat d'això, no s'ha vist que el sulfat de magnesi serveixi per res.
267
00:24:02,550 --> 00:24:09,870
Però és un d'aquests recursos, a vegades, com quan poses bicarbonat en una aturada de llarga durada. Fisiològicament plausible, i estàs en una situació catastròfica.
268
00:24:10,130 --> 00:24:10,450
Sí, sí.
269
00:24:10,620 --> 00:24:20,110
En aquest cas, el del sulfat magnesi, el que hi ha escrit és que no sembla que millori la supervivència administrar-lo fora d'aquests punts, si tens la torçada de puntes o tens la hipomagnesèmia.
270
00:24:20,190 --> 00:24:24,090
Si no ho saps, doncs sempre pots dir que com que no ho sabies ho fas perquè podria ser que funcionés.
271
00:24:24,370 --> 00:24:28,710
Però s'ha intentat, s'ha experimentat i fora d'aquestes indicacions no funciona.
272
00:24:28,880 --> 00:24:34,290
Hi ha estudis bastant antics, bastant bastant antics, ara no recordo les dates, que s'havia provat i no s'havia vist.
273
00:24:34,570 --> 00:24:44,230
Però els estudis que se'n vagin 30 o 40 anys enrere, ja saps que el nivell d'evidència científica que tenim ara probablement no el superarien, el nivell de requeriment, diguéssim, per poder-lo fer.
274
00:24:45,600 --> 00:24:50,900
Amb moltes coses encara estem lluitant per superar alguns d'aquests dogmes de fa 40 anys.
275
00:24:51,000 --> 00:24:53,100
Un d'aquests dogmes podria ser l'adrenalina.
276
00:24:53,300 --> 00:25:00,780
Hi ha un estudi, em sembla que és el paramèdic, ara no recordo si és el paramèdic 2, que van comparar adrenalina versus placebo, un estudi que es va fer extrahospitalàriament.
277
00:25:01,610 --> 00:25:07,670
Necessitaven, no recordo si eren 10.000 persones, que havien de fer 5.000 a cada banda per demostrar, en no sé quin percentatge, la diferència.
278
00:25:08,450 --> 00:25:17,380
Havien aconseguit reclutar no sé quantes agències de serveis d'emergències extrahospitalàries i a última hora un es va despenjar perquè van dir no pot ser que a algun dels nostres pacients no li posem adrenalina.
279
00:25:17,420 --> 00:25:21,340
Llavors van fer un estudi que el número de pacients reclutats ja estaven per sota dels necessaris
280
00:25:21,340 --> 00:25:29,670
i que demostraven que amb l'adrenalina es recuperava més circulació espontània, però el mateix número de pacients a l'alta hospitalària amb bona condició neurològica.
281
00:25:29,950 --> 00:25:36,170
És a dir, amb l'adrenalina reanimaves més però els deixaves pitjor. I això, en els moments actuals, crec que èticament no és acceptable.
282
00:25:36,470 --> 00:25:43,520
És un estudi que està underpowered, que té menys gent de la que hi hauria d'haver per arribar a una conclusió i s'hauria de repetir, totes aquestes coses.
283
00:25:44,940 --> 00:25:49,820
El motiu per qual l'adrenalina segurament ens funciona bé per recuperar més gent és que fas vasoconstricció.
284
00:25:50,570 --> 00:25:58,120
Al fer vasoconstricció millores la perfusió cardíaca, però també fas vasoconstricció cerebral i després el cervell es mor, perquè no li arriba sang. El cor ni arriba però el cervell no.
285
00:25:58,160 --> 00:26:00,060
I això no és el que volem. Justament l'RCP...
286
00:26:00,060 --> 00:26:04,390
Mira, frase que he llegit abans d'ahir. La reanimació cardiopulmonar no és tractament de res.
287
00:26:04,610 --> 00:26:05,690
No és tractament de res?
288
00:26:05,930 --> 00:26:12,750
Tu tens una aturada cardíaca, amb l'RCP el mantens viu, fins que arregles el problema. Però la reanimació cardiopulmonar no és tractament de res.
289
00:26:12,910 --> 00:26:22,270
I aquesta frase m'ha agradat molt. Perquè ens treu d'aquell moment de dir, quan fem RCP, si arribem a reanimar-lo ja està, tothom content. No, collons, no. Ara comences.
290
00:26:22,630 --> 00:26:25,610
Amb la RCP no arregles res, només mantens viu, no?
291
00:26:25,730 --> 00:26:28,410
Guanyes temps per intentar després solucionar el problema
292
00:26:28,450 --> 00:26:32,820
Exacte. És una miqueta canviar el focus. La RCP me'l manté viu i jo haig de resoldre el problema.
293
00:26:33,520 --> 00:26:34,940
Perdó, eh, per aquesta digressió.
294
00:26:35,040 --> 00:26:39,240
Estàvem amb l'adrena. Massa adrenalina, massa vasoconstricció i acabes amb el cervell mort.
295
00:26:39,460 --> 00:26:45,600
Per tant, jo no descarto que en un futur es redueixi o bé la dosi d'adrenalina o s'espaiïn els intèrvals.
296
00:26:45,860 --> 00:26:51,510
De fet, nosaltres aquí no hi estem acostumats en això, perquè ara que tindrem urgentòlegs potser començarà a canviar.
297
00:26:51,630 --> 00:26:57,250
Però a Estats Units, sobretot, no és l'únic lloc, però a Estats Units, sobretot, fan la RCP guiada per objectius hemodinàmics,
298
00:26:57,250 --> 00:27:04,250
que et posen un catèter arterial, normalment femoral, i només posen les adrenalines si la pressió diastòlica està per sota de 40.
299
00:27:04,550 --> 00:27:09,030
Si està per sota de 40 necessites adrenalina perquè està massa vasodilatat. Si està per sobre no la necessites, no la poses.
300
00:27:09,410 --> 00:27:11,010
Com tot això, l'evidència és dubtosa.
301
00:27:11,170 --> 00:27:20,770
A més, estem parlant d'una cosa mundial, en què les diferències de capacitats d'un sistema sanitari d'un país comparat amb un altre, són gairebé mig segle de diferència.
302
00:27:20,950 --> 00:27:31,370
Per tant, el que comentàvem de posar esmolol, doncs fent un ús més raonable de l'adrenalina, potser no entraríem en aquesta situació de fibril·lació ventricular refractària durant tanta estona.
303
00:27:31,670 --> 00:27:35,550
SI cada quatre minuts anem posant l'adrenalina, potser al final el problema que tenim és que ja n'hi ha massa.
304
00:27:35,730 --> 00:27:37,060
Sí, sí, sí. Té molta lògica.
305
00:27:37,240 --> 00:27:42,790
És l'únic que té, lògica, perquè l'evidència no, encara. Veurem què diuen les guies en el futur. Aquest estudi va fer bastant mal.
306
00:27:42,910 --> 00:27:49,070
Però fixa't en el detall. Aquest estudi, el paramedic 2, hi va haver agències que se'n van desdir simplement per una qüestió de dogma.
307
00:27:49,210 --> 00:27:55,110
Perquè els seus paramèdics deien m'estàs dient que a algú no li posaré adrenalina, que li posaré sèrum? No pot ser.
308
00:27:55,470 --> 00:27:58,200
Aquest t'ha semblat estrany, el de la reducció de l'adrenalina?
309
00:27:58,540 --> 00:28:01,380
No, jo ho veig molt lògic. Sí, té lògica, no sé.
310
00:28:01,660 --> 00:28:05,260
Aquest és lògic, oi? Doncs a veure tu si trobes la lògica en aquest altre que també està descrit.
311
00:28:05,360 --> 00:28:09,780
Perquè jo l'he llegit i ho entenc, però és que em sona a una altra dimensió.
312
00:28:09,880 --> 00:28:15,660
És un blocatge eco-guiat, com qui faria un blocatge per fer una anestèsia. De fet, és un blocatge anestèsic.
313
00:28:15,680 --> 00:28:17,480
És una ablació. Hem de fer una ablació...
314
00:28:18,000 --> 00:28:27,000
No, no. Blocatge anestèsic, eco-guiat, perquè si no és eco-guiat no l'hauries de fer, d'una cosa que es diu el gangli estrellat esquerra, el left stellate ganglion.
315
00:28:27,830 --> 00:28:33,940
Encara estic intentant saber què collons és això. Representa que, si ho he entès bé, i aquí ajuda'm, perquè és que jo no ho entenc del tot...
316
00:28:34,130 --> 00:28:35,460
No, no, jo tampoc sé on és això.
317
00:28:35,630 --> 00:28:45,720
De la manera que ho entenc és una estructura nerviosa dins tota l'estructura del sistema nerviós simpàtic, que si el podem anestesiar, el que ens fa és reduir aquest nivell d'excitació del sistema nerviós simpàtic.
318
00:28:45,720 --> 00:28:50,690
Per tant, ens redueix aquesta cosa arritmogènica, aquest nivell alt adrenèrgic que teníem.
319
00:28:50,950 --> 00:29:00,460
Això està més o menys al coll, al costat esquerre, a l'alçada de C6, i està per sota el tiroides i sota l'arteria caròtida, i s'ha d'entrar més o menys en un angle d'uns 45 graus posterior.
320
00:29:00,800 --> 00:29:07,680
Ara imagineu-vos enmig d'un RCP, gira-li el cap a la persona una mica, amb l'eco allà, entra una xeringa per sota la caròtide...
321
00:29:07,680 --> 00:29:12,840
Això jo crec que, si hem d'arribar aquí, hi ha tantes coses abans que hauríem d'haver fet bé i que no ho estem fent bé.
322
00:29:13,160 --> 00:29:14,170
Això és una americanada.
323
00:29:14,370 --> 00:29:17,530
Hem de buscar un altre sistema per disminuir el to simpàtic aquest.
324
00:29:18,850 --> 00:29:22,090
Però està escrit. Hi ha uns quants casos que ha sortit bé.
325
00:29:22,310 --> 00:29:30,070
Si algú ho ha vist mai, o sap d'algú que ho fa, o jo què sé, digueu-nos-ho. Jo és que quan llegia això pensava que això és més americà que una ranxera.
326
00:29:30,830 --> 00:29:34,650
Però això, aquesta és una altra opció per disminuir aquest nivell que comentava.
327
00:29:34,790 --> 00:29:41,070
Tenim aquestes dues grans estratègies que us he comentat, millorar l'entrega d'electricitat i disminuir aquest llindar arritmogènic.
328
00:29:41,350 --> 00:29:49,030
I m'he deixat pel final el que faran els de la zona metropolitana, que és portar-lo on facin ECMO-RCP.
329
00:29:49,230 --> 00:29:54,030
Però el mateix, l'RCP no resol res, doncs l'ECMO-RCP tampoc, però te'l manté viu mentre resols el problema.
330
00:29:54,350 --> 00:30:01,370
Tenim el nostre episodi número 20, especial ECMO i ECMO-RCP, amb el doctor Argudo, que ens ho explica allà.
331
00:30:01,910 --> 00:30:08,730
Gent que tenen una aturada cardíaca amb unes condicions com les que deia aquest cas hipotètic que us he plantejat al principi,
332
00:30:09,110 --> 00:30:17,970
són tributàries de posar-los amb la màquina ECMO que els hi substitueix la funció cardíaca i la funció pulmonar mentre es resol el problema que tinguin. Destapar l'artèria o el que sigui que s'hagi d'arreglar.
333
00:30:18,170 --> 00:30:25,060
Amb l'ECMO-RCP, garantim un dèbit cardíac enorme de 3-5 litres per minut i els òrgans es mantenen vius mentre reparem la cosa.
334
00:30:25,810 --> 00:30:33,650
Però hi hem d'arribar. Els temps de low flow que estàvem parlant amb el doctor Argudo és al voltant de 60 minuts. Temps de low flow és temps que tu estàs fent reanimació.
335
00:30:33,930 --> 00:30:39,400
60 minuts de RCP, quan arribem a aquesta situació de fibril·lació ventricular refractària, en portarem 15 o 20.
336
00:30:39,700 --> 00:30:48,000
Ens queden 40 minuts per treure'l d'on sigui, arribar a l'hospital on fan ECMO-RCP, Vall d'Hebron en fa, Bellvitge en fa, suposo que algú més en fa.
337
00:30:48,000 --> 00:30:54,320
Això només es pot fer si estàs a una distància raonable. Distància raonable en cotxe, però distància raonable des d'allà que passa.
338
00:30:54,620 --> 00:31:05,590
Si això t'ha passat en un quart pis, treure'l d'allà és un festival de l'humor, eh? Perquè l'estàs traient d'allà, pesi el que pesi, si és de 70 quilos, són 70 quilos. Respirador, la bomba d'oxigen, el monitor...
339
00:31:05,590 --> 00:31:07,490
Sí, i el compressor toràcic.
340
00:31:07,630 --> 00:31:15,210
13 quilos de compressor toràcic, i tant, me'l descuidava. Sense compressor toràcic ja no ho faràs, perquè si per treure'l trigues 10 minuts i no estàs fent maniobres, ja pots parar, ja s'ha acabat.
341
00:31:15,210 --> 00:31:19,610
Per tant, l'ECMO és un recurs per a aquells que el tenen disponible. Per mi és EL recurs.
342
00:31:19,970 --> 00:31:26,050
Tot això que hem parlat, si tens disponibilitat d'ECMO raonable, això és un més a més, perquè aniràs allà a fer-li això.
343
00:31:26,290 --> 00:31:28,440
Ni tu ni jo tenim accés a l'ECMO.
344
00:31:28,580 --> 00:31:38,100
De fet, m'atreviria a dir que dels 8 milions i mig de catalans que diuen que som, deuen tenir accés a l'ECMO segur 2 milions i potser 2 milions més.
345
00:31:38,320 --> 00:31:43,700
Però els altres 4 ens quedem sense això. De moment, a l'espera que més endavant potser canviï.
346
00:31:43,980 --> 00:31:44,700
I ja està.
347
00:31:44,700 --> 00:31:55,140
Si alguna vegada em passa que tinc un senyor 20 minuts d'RCP i que el tio segueix viu, que no m'atreveixo a donar-lo per mort, doncs plantejaré alguna d'aquestes moltes opcions que us he donat.
348
00:31:55,240 --> 00:31:58,920
No sé si alguna funcionarà o no, i si al final fem tot això i res no va...
349
00:31:58,920 --> 00:32:01,980
Perdut per perdut, no? Perdut per perdut i fas tot això que ens expliques.
350
00:32:02,220 --> 00:32:04,920
L'única cosa bona a l'RCP és que pitjor no pots estar.
351
00:32:05,140 --> 00:32:07,140
I una pregunta que ara no me'n recordo.
352
00:32:07,200 --> 00:32:15,260
Les guies que tenim ara de l'ERC ens diuen alguna cosa de la fibril·lació ventricular refractària o què ens diuen? Que anem a un centre a fer, a ECMO o...
353
00:32:15,260 --> 00:32:24,860
De fet, hi ha un lloc consideri ECMO. En aquells algoritmes que tens allà dibuixats, a baix a la dreta, cada 3-5 minuts administri adrenalina, tal tal i consideri ECMO.
354
00:32:25,420 --> 00:32:32,630
Específicament no parlen de la fibril·lació ventricular refractària com a tal. Això és una conseqüència del fer bé les compressions cardíaqu.es
355
00:32:32,630 --> 00:32:42,250
Perquè això si us imagineu quan fèiem 5-1, això estem parlant de fa més de 30 anys, ja us podeu imaginar quina merda de perfusió cardíaca obteníem,
356
00:32:42,340 --> 00:32:48,840
per tant que al cap de 10 minuts d'RCP tinguessis algú encara en fibril·lació ventricular era una anècdota pràcticament, ara no.
357
00:32:48,840 --> 00:32:57,300
Hi ha casos descrits de gent apartant els reanimadors que els fan l'RCP mentre els estan fent les compressions.,fotre la mà i intentar apartar-lo, de gent obrir els ulls.
358
00:32:57,300 --> 00:33:03,910
Vol dir que ho estem fent bé, vol dir que els estem donant un cabal cardíac raonable perquè encara mantinguin una capacitat cerebral, evidentment infranormal.
359
00:33:03,910 --> 00:33:09,640
Però jo crec que aquesta fibril·lació ventricular refractària és conseqüència justament de les bones RCPs que estem fent ara
360
00:33:09,640 --> 00:33:15,480
Potser tornem a l'antic també i tornem al cop precordial abans s'havia dit el cop precordial
361
00:33:16,220 --> 00:33:16,970
sí, sí, sí
362
00:33:17,280 --> 00:33:22,680
Mira, més que tornar a l'antic, jo m'estic imaginant i crec que no estem tan lluny d'això, una situació en què posarem màquina
363
00:33:23,060 --> 00:33:29,660
perquè el cardiocompressor no ha demostrat ser millor que les bones compressions manuals i he dit bones compressions manuals
364
00:33:29,660 --> 00:33:35,210
jo m'estic imaginant posar cardiocompressor, deixar-lo intubat o una laringía, és igual.
365
00:33:35,210 --> 00:33:45,080
Amb un dispositiu que es diu ITD, en podem parlar un altre dia, el que fa és deixar sortir l'aire però no el deixar entrar, de manera que va generant una pressió intratoràcica negativa, això et recluta volum venós,
366
00:33:45,170 --> 00:33:51,800
i un sistema algorítmic del desfibril·lador que t'elimina l'artefacte de les compressions cardíaques i et llegeix el ritme per sota.
367
00:33:51,800 --> 00:33:59,540
I podem arribar a la situació en què simplement disparem la desfibril·lació just quan està comprimint el pistó del cardiocompressor sense parar les compressions en cap moment
368
00:33:59,540 --> 00:34:07,310
M'imagino una situació d'aquestes tot mecanitzat, tecnològicament molt complexa però m'agradaria veure què surt d'aquí. A veure què ens depara el futur
369
00:34:07,310 --> 00:34:09,000
Vejam si l'any que ve podem explicar-ho
370
00:34:10,350 --> 00:34:14,190
Hòstia, jo crec que l'any que ve no, eh? potser quan ens jubilem, potser ho podrem explicar
371
00:34:14,190 --> 00:34:16,030
Això en l'últim episodi de l'EMPodCat
372
00:34:16,030 --> 00:34:18,470
Hòstia, són molts anys, eh! de fer-lo.
373
00:34:18,470 --> 00:34:28,400
Molt bé, però escolta, jo ja he explicat tot el que venia a explicar-vos avui. Dubtes, preguntes, queixes, doncs al grup de Telegram que tenim. Doncs veniu allà a fotre'ns la canya que ja ens agrada.
374
00:34:28,560 --> 00:34:34,700
Aviam si algú ens pot explicar si pot aplicar alguna d'aquestes coses i si li ha anat bé o li ha anat malament i que ens ho expliquin.
375
00:34:34,900 --> 00:34:37,390
Doncs res, continuem amb la resta de seccions?
376
00:34:37,890 --> 00:34:38,670
Menys és més, vinga.
377
00:34:40,190 --> 00:34:45,830
Del menys és més, volia explicar un tema que va d'insomni en el pacient ingressat.
378
00:34:46,030 --> 00:34:49,930
És un article publicat com habitualment al Journal of Hospital Medicine
379
00:34:50,228 --> 00:34:55,930
al gener del 24, que forma part de la sèrie aquesta del Things We Do For No Reason
380
00:34:55,930 --> 00:35:00,680
i que parla d'això, de l'insomni agut en pacients hospitalitzats.
381
00:35:01,020 --> 00:35:04,520
Sabem que aquest insomni és un problema força freqüent.
382
00:35:04,660 --> 00:35:10,660
Un 50% dels pacients que estan hospitalitzats tenen alteracions del son durant aquest ingrés.
383
00:35:10,914 --> 00:35:12,371
Només un 50%?
384
00:35:12,580 --> 00:35:14,000
Sí, la meitat dels ingressats, sí.
385
00:35:14,285 --> 00:35:17,990
Només? Hòstia, jo és que crec que dormir a l'hospital és un acte heroic, eh?
386
00:35:18,370 --> 00:35:21,690
Sí, jo de vegades em sorprenc de la gent que és capaç de dormir allà al mig.
387
00:35:21,930 --> 00:35:29,370
I un 36% dels pacients ingressats que a casa seva, a nivell ambulatori, no tenen insomni, quan estan ingressats sí que els costa dormir.
388
00:35:29,760 --> 00:35:37,500
Aquest insomni en el pacient hospitalitzat és important perquè pot incidir en el temps de recuperar-te de la malaltia pel qual estàs ingressat,
389
00:35:37,600 --> 00:35:43,840
augmenta el risc de complicacions mèdiques i fins i tot pot augmentar la mortalitat, aquest insomni durant l'ingrés.
390
00:35:44,060 --> 00:35:48,750
I tenim una tendència a solucionar aquest tema amb fàrmacs.
391
00:35:48,750 --> 00:35:58,370
Tot i que fem servir molts fàrmacs per solucionar aquest problema agut, no hi ha cap fàrmac aprovat per la FDA, per exemple, pel tractament de l'insomni en els pacients hospitalitzats.
392
00:35:58,570 --> 00:36:06,870
I a més a més, els estudis que tenim, l'evidència científica, ens diu que tots aquests fàrmacs que podríem fer servir comporten més riscos que no pas beneficis.
393
00:36:07,170 --> 00:36:12,410
I per què fem servir aquest recurs que són els fàrmacs per tractar un insomni agut durant l'ingrés?
394
00:36:12,770 --> 00:36:22,610
Doncs perquè és una solució ràpida a un problema que normalment el tenim a les 12 de la nit que ens avisen perquè el pacient no pot dormir.
395
00:36:22,970 --> 00:36:27,410
Aleshores, una solució fàcil i ràpida és prescriure algun fàrmac d'aquests.
396
00:36:27,610 --> 00:36:29,410
Quins fàrmacs fem servir habitualment?
397
00:36:29,510 --> 00:36:37,950
Les benzodiazepines, diazepam, lorazepam, per exemple, o agonistes dels receptors de les benzodiazepines, per exemple, la zolpidona, el zolpidem,
398
00:36:38,070 --> 00:36:42,330
també la trazodona o antipsicòtics de segona generació, com per exemple la quetiapina.
399
00:36:42,530 --> 00:36:52,500
Sí que ens diuen que alguns fàrmacs d'aquests poden reduir el temps per a l'inici del son o disminuir els despertars o millorar el temps total de dormir,
400
00:36:52,500 --> 00:36:57,020
però tot això amb una sèrie de riscos associats que són considerables.
401
00:36:57,340 --> 00:37:04,720
Tenim estudis que, tot i el seu ús extensiu, no hi ha prou evidències que justifiquin el benefici d'això.
402
00:37:04,940 --> 00:37:13,360
Hi ha una revisió sistemàtica publicada al British Medical Journal el 2016 que incloïa 15 estudis amb 861 pacients en total
403
00:37:13,628 --> 00:37:22,160
i van concloure que no hi havia proves suficients que qualsevol d'aquests fàrmacs hipnòtics millorin la qualitat del son en els pacients hospitalitzats.
404
00:37:22,500 --> 00:37:29,210
I, a més a més, destaquen els riscos associats, que, per exemple, poden ser alteració de l'estat mental, deliri o deteriorament cognitiu,
405
00:37:29,290 --> 00:37:38,120
sobretot en els pacients geriàtrics, augment del risc de caigudes i de fractures, del zolpidem, per exemple, que augmenta quatre vegades els riscs de caigudes,
406
00:37:38,342 --> 00:37:43,350
incrementa la mortalitat i les complicacions mèdiques, sobretot, insistim, en les persones grans.
407
00:37:43,540 --> 00:37:53,290
També hi ha el tema de dependència i ús crònic no justificat, perquè sí que s'ha vist que el fet de fer servir aquests fàrmacs en insomni agut en el pacient ingressat, que no el prenia prèviament,
408
00:37:53,330 --> 00:38:02,680
doncs després veiem que a l'alta hospitalària se'n va amb alguna benzo, que prèviament el pacient no el prenia i que l'ha pres durant aquella setmana que ha estat ingressat perquè no podia dormir.
409
00:38:03,100 --> 00:38:12,410
Doncs això es converteix en un ús crònic per un motiu que, potser, quan ja estigui a casa seva i sense la malaltia que ha provocat l'ingrés, doncs no necessitarà cap medicament.
410
00:38:12,650 --> 00:38:22,430
I, a més a més, els costos sanitaris. A nivell dels Estats Units s'estima que són 10.000 milions de dòlars en efectes adversos i mortalitat associada a l'ús d'aquests hipnòtics.
411
00:38:22,860 --> 00:38:25,220
Per tant, té un cost econòmic significatiu.
412
00:38:25,970 --> 00:38:31,850
Aleshores, quines mesures podríem utilitzar per millorar l'insomni agut en el pacient hospitalitzat en lloc dels fàrmacs?
413
00:38:31,930 --> 00:38:36,450
Primer de tot, no anar a la solució més ràpida, que és el fàrmac, sinó intentar veure les causes.
414
00:38:36,690 --> 00:38:37,630
Quin és el problema?
415
00:38:37,770 --> 00:38:40,430
És el soroll, per exemple, és una de les causes més habituals.
416
00:38:40,550 --> 00:38:46,430
Les interrupcions nocturnes, tant siguin per mirar les constants vitals com per administrar medicació.
417
00:38:46,714 --> 00:38:52,830
Alarmes que tenim el pacient monitorat i sona una alarma que potser no estava totalment justificada.
418
00:38:52,830 --> 00:38:56,870
Altres causes, per exemple, molt habitual és que tingui un dolor que no estigui ben controlat.
419
00:38:56,950 --> 00:39:06,490
Per tant, fer una mica d'anamnesi, anar a veure el pacient i anar a veure si el tema és el soroll, les interrupcions, el dolor, o també pot ser un efecte advers d'alguna medicació que li estiguem administrant al pacient.
420
00:39:06,570 --> 00:39:12,590
No sé, potser l'estem nebulitzant amb salbutamol i el posem taquicàrdic, nerviós, tal, i és un efecte advers de la medicació.
421
00:39:12,670 --> 00:39:15,490
Per tant, revisar si aquesta medicació és absolutament necessària.
422
00:39:15,630 --> 00:39:18,710
O pot ser un síndrome d'abstinència per retirada de substàncies.
423
00:39:18,810 --> 00:39:24,570
Si el pacient el tenim ingressat i estava habituat a alcohol, a opioides, a benzodiazepines i li traiem,
424
00:39:24,770 --> 00:39:31,430
doncs potser aquesta síndrome d'abstinència que li provocarà ansietat i, no sé, un estat d'agitació, és una de les causes, no?
425
00:39:31,530 --> 00:39:34,730
I l'altra és la simple ansietat i estrès per estar hospitalitzat.
426
00:39:35,110 --> 00:39:39,190
Aleshores, si identifiquem alguna d'aquestes causes, intentem fer alguna cosa.
427
00:39:39,430 --> 00:39:45,990
Pel soroll, taps per les orelles, ja sé que no són efectius al 100%, però una miqueta de soroll de fons pots evitar.
428
00:39:46,430 --> 00:39:52,430
Ús d'antifaços, per disminuir la llum que potser hi ha dels monitors, i de, no sé, dels passadissos.
429
00:39:52,790 --> 00:39:59,700
Tindre protocols hospitalaris d'higiene del son, és a dir, reduir les interrupcions nocturnes que no siguin absolutament necessàries.
430
00:39:59,810 --> 00:40:09,410
Control de constants, de medicació, d'alarmes. Mesures ambientals, intentar disminuir la llum, tindre una temperatura adequada, o algun soroll el pots evitar, doncs evitar-lo.
431
00:40:09,580 --> 00:40:20,070
Hi ha una revisió que incloïa 13 estudis que demostraven, no?, que si el servei o l'hospital té un protocol d'higiene de son, es reduïa fins a un 50% l'ús d'hipnòtics.
432
00:40:20,390 --> 00:40:24,900
I també, a nivell de l'UCI, es reduïa la incidència de deliri utilitzant aquests protocols.
433
00:40:25,460 --> 00:40:36,820
Aleshores, si tot i fer tot això, aquestes mesures no farmacològiques, és inevitable, doncs els agonistes dels receptors de la melatonina poden ser una alternativa més segura.
434
00:40:37,000 --> 00:40:45,890
Hi ha alguns estudis que, tot i que l'evidència és limitada, ens passa el mateix que amb tot això que ens has explicat Albert de la fibril·lació refractària,
435
00:40:46,030 --> 00:40:55,450
són estudis limitats i que suggereixen que la melatonina pot millorar el son, reduir els despertars i augmentar la durada total del son.
436
00:40:55,590 --> 00:41:05,630
I a diferència de les benzodiazepines o altres hipnòtics, sí que veiem que el risc d'efectes adversos, sobretot de caigudes i deliri, és molt menor que amb els fàrmacs habituals.
437
00:41:05,730 --> 00:41:13,828
Per tant, per concloure, el Menys és Més seria reduir la indicació rutinària i sistemàtica
438
00:41:13,885 --> 00:41:22,270
de fàrmacs en l'insomni agut de la persona que tenim urgències pendent d'ingressar l'endemà o pendent d'observació, el que sigui.
439
00:41:22,270 --> 00:41:31,257
Evitar prescriure aquests fàrmacs de forma sistemàtica. I, en lloc d'això, investigar les causes, prioritzar estratègies no farmacològiques
440
00:41:31,600 --> 00:41:36,520
i, en cas que sigui necessari un fàrmac, considerar com a primera opció la melatonina.
441
00:41:36,571 --> 00:41:39,342
Aquest és un tema importantíssim i crec que aquí infermeria...
442
00:41:39,771 --> 00:41:47,120
Jo normalment parlo molt malament dels metges, però això que estàs parlant no parla gaire bé de nosaltres tampoc. Ara en faré uns quants enemics entre el meu propi gremi.
443
00:41:47,210 --> 00:41:52,330
No pot ser que anem demanant pastilles per dormir pels nostres pacients quan no hem resolt tot l'altre. És així de senzill.
444
00:41:52,560 --> 00:41:59,530
No pot ser que el torn de matí, quan entri, s'enfadi molt perquè a algú no se li ha pres la temperatura a les 7. Si estava dormint, doncs ja li prendrem a les 8.
445
00:41:59,710 --> 00:42:03,370
I tota una altra pila de coses que, a nivell institucional, s'haurien de fer i no es fan.
446
00:42:03,890 --> 00:42:11,470
Fins i tot parlar nosaltres, que al nostre país, els canvis de torn del meu servei, allò és un galliner terrorífic. Sort que no canviem a les 7 del dematí.
447
00:42:11,790 --> 00:42:16,610
Jo crec que no li donem la importància que té a dormir bé. I mira que fem torns de nit la majoria de nosaltres.
448
00:42:17,150 --> 00:42:22,142
Sí, sí. I sabem que no dormir bé, sobretot si estàs amb una malaltia aguda i hospitalitzat,
449
00:42:22,270 --> 00:42:30,190
augmenta la recuperació de la malaltia en concret, augmenten els efectes adversos de deliri, de caigudes i de mortalitat, fins i tot.
450
00:42:30,290 --> 00:42:36,830
I això no ho veiem. El que m'emprenya més és la mala hòstia que tinc jo quan em llevo després d'haver treballat de nit, que no m'aguanto ni a mi mateix.
451
00:42:37,090 --> 00:42:41,450
Això els passa cada dia als nostres clients, tu. Al matí estan fets un nyap, com jo quan he treballat de nit.
452
00:42:41,710 --> 00:42:50,200
I teniu alguna eina, alguna cosa, per ajudar a que dormin sense fàrmacs o no? D'antifaços o taps a les orelles o...
453
00:42:50,285 --> 00:42:59,870
No, tenim taps. Antifaços no, tenim taps que podem robar els de la ressonància magnètica, però no els fem servir ni se'ns acudiria a passar... Bé, si som un galliner.
454
00:43:00,040 --> 00:43:07,685
Estaria interessant, sempre ho tinc al cap, de fer alguna cosa de recerca, de veure els nivells de soroll que tenim a dins d'urgències.
455
00:43:07,742 --> 00:43:17,085
Tant pel descans dels pacients com per la capacitat de concentració i de mantenir l'estat de concentració i no despistar-nos dels professionals sanitaris.
456
00:43:17,171 --> 00:43:26,130
Hi ha uns aparells que és un plafó lluminós amb una orella dibuixada, i l'orella surt en verd quan és menys de no sé quants decibels i es posa vermella quan puges de no sé quants decibels.
457
00:43:26,170 --> 00:43:26,742
Ah, sí? Ah.
458
00:43:26,771 --> 00:43:29,228
Si ho tinguéssim posat estaria sempre vermell a casa meva.
459
00:43:30,480 --> 00:43:32,220
La gent es pensaria que és el color normal de...
460
00:43:32,220 --> 00:43:35,200
Sí, sí, sí. Quan estigués verd algú diria hòstia, s'ha posat...
461
00:43:35,200 --> 00:43:36,700
Alguna cosa passa!
462
00:43:36,700 --> 00:43:38,640
Està bé, bé, està bé, està bé.
463
00:43:38,840 --> 00:43:41,040
Doncs això és el menys és més, no sé...
464
00:43:41,500 --> 00:43:42,460
Vinga, anem al següent.
465
00:43:42,640 --> 00:43:44,080
Fem l'UrgemMot, tu tens alguna cosa?
466
00:43:46,320 --> 00:43:48,885
Mira, sí, sí. Jo només en tinc una.
467
00:43:48,880 --> 00:43:56,828
De tot el que hem anat gravant fins ara, em faig transcripcions que després les pujo perquè estiguin transcrits els vídeos de YouTube i les tenim com a transcripció.
468
00:43:56,828 --> 00:44:02,200
La intenció va més enllà, és a dir, el fet que estigui transcrit permet que les intel·ligències artificials en facin ús,
469
00:44:02,250 --> 00:44:08,571
i no és que m'agradi massa que algú es dediqui a merdejar, però com que per merdejar merdejaran igualment almenys que siguin català.
470
00:44:08,680 --> 00:44:16,057
I vaig fent la transcripció i clar, tot sovint em trobo, doncs, les barbaritats que diem, que déu-n'hi-do, li fotem cada cop de peu el diccionari que en fi...
471
00:44:16,057 --> 00:44:17,130
Sí, tant, sí, sí.
472
00:44:17,270 --> 00:44:23,971
I aquí, d'un que estic transcrivint ara, el del TEP, tu dius el tenecteplasa. I vaig dir com?
473
00:44:24,142 --> 00:44:26,180
I és en femení. tenecteplasa i l'alteplasa és femení.
474
00:44:27,371 --> 00:44:34,880
L'Alteplasa, que és l'antic, ens confon perquè és l'apostrofada, però no perquè sigui masculí, sinó perquè és femení. És la tenecteplasa.
475
00:44:35,120 --> 00:44:37,180
Però segurament en fem moltes de pitjors, eh?
476
00:44:37,380 --> 00:44:38,240
Molt pitjors.
477
00:44:38,620 --> 00:44:40,180
N'has dit una molt...
478
00:44:40,760 --> 00:44:44,960
N'he dit una molt... sí, molt naïf. La Tenecteplasa. Ja està.
479
00:44:45,580 --> 00:44:47,380
N'hem dit de la mida d'un campanar.
480
00:44:47,460 --> 00:44:47,920
Sí, i tant.
481
00:44:48,120 --> 00:44:53,380
Aquesta mira, que ho sapiguem, és la tenecteplasa. Metalise pels amics, que al final és el que acabarem dient tots.
482
00:44:53,428 --> 00:44:54,380
Fantàstic, molt bé.
483
00:44:54,380 --> 00:44:56,220
De l'episodi anterior no el tens...
484
00:44:56,220 --> 00:45:03,870
Sí, sí, està transcrit. Si normalment ara els transcric, per exemple aquest que gravem avui, doncs es publicarà l'episodi i al cap de dos o tres dies ja el tindré transcrit.
485
00:45:03,885 --> 00:45:09,950
No, t'ho dic perquè a l'episodi passat, no recordo de què estava parlant, però vaig parlar de l'axil·la.
486
00:45:10,250 --> 00:45:16,170
I no recordo per què parlava de l'axil·la, però va ser dir la paraula axil·la i vaig pensar, hòstia, això m'ha sonat molt estrany.
487
00:45:16,270 --> 00:45:20,290
I ho he mirat i el terme recomanat pel TermCat és l'aixella.
488
00:45:20,570 --> 00:45:21,990
Molt més català que axil·la.
489
00:45:22,150 --> 00:45:26,770
Sí. L'axil·la el donen com a correcte, és un sinònim complementari.
490
00:45:26,790 --> 00:45:32,228
Per tant, és una alternativa, que és correcta, és normatiu, està acceptat. L'axil·la, amb ela geminada.
491
00:45:32,228 --> 00:45:33,510
És l'alternativa formal, no?
492
00:45:33,630 --> 00:45:38,890
Sí. El terme més propi català seria l'aixella. I a mi, no sé per què, em va sortir l'axil·la.
493
00:45:39,030 --> 00:45:42,950
I després em vaig quedar amb el dubte de dir, hòstia, no sé si això és un castellanisme total o no.
494
00:45:43,090 --> 00:45:44,590
Perquè clar, en castellà és l'axil·la.
495
00:45:44,650 --> 00:45:50,060
Doncs en català també és correcte axil·la, amb L·L, però el terme més correcte seria l'aixella.
496
00:45:50,270 --> 00:45:53,340
Que de forma totalment informal també podríem dir aleró.
497
00:45:54,540 --> 00:46:01,460
Però a nivell d'un informe mèdic o així ens quedaria malament dir-li que, no sé, que li has fet un punt de sutura o no sé per què parlava d'això.
498
00:46:01,600 --> 00:46:10,180
Podria ser com que parlàvem dels simpaticomimètics i no sé què, hi havia hipertèrmia i potser en algun moment vaig parlar de posar fred a les zones vasculars
499
00:46:10,180 --> 00:46:12,860
i no sé què, podria haver-hi això, ara que em surt, potser era això.
500
00:46:13,000 --> 00:46:14,160
Sí, és veritat, sí, sí, sí.
501
00:46:14,260 --> 00:46:15,460
Doncs això, l'aixella.
502
00:46:15,820 --> 00:46:21,800
Després teníem, tu quan fas una punció, això és una pregunta que et faig, quan fas una punció d'una vena, com en diries d'això?
503
00:46:22,020 --> 00:46:22,740
Ah, amigo.
504
00:46:23,020 --> 00:46:23,260
Ah.
505
00:46:23,714 --> 00:46:26,460
És per deixar posat el catèter o només per treure la sang?
506
00:46:27,000 --> 00:46:28,480
Punció transcutània d'una vena.
507
00:46:28,571 --> 00:46:29,920
Seria una venopunció, no?
508
00:46:30,140 --> 00:46:31,771
M'ho estàs dient en castellà, venopunció.
509
00:46:31,770 --> 00:46:32,257
Vaja.
510
00:46:32,285 --> 00:46:34,920
Venopunción. En català és una veni, venipunció.
511
00:46:35,057 --> 00:46:36,460
Venipunció. Molt bé.
512
00:46:36,620 --> 00:46:39,600
Canviem una lletra i ja està, ja ho tenim en català. Una venipunció.
513
00:46:39,620 --> 00:46:41,142
I flebotomia no se'n diu d'això, no?
514
00:46:41,140 --> 00:46:43,200
No ho he mirat. No sé si és correcte o no.
515
00:46:43,285 --> 00:46:48,440
Perquè els americans que tenen tècnics per tot, els que treuen les analítiques, són els flebotomists, els que fan flebotomies.
516
00:46:49,257 --> 00:46:54,520
La traducció del venipunció del TermCat és venipuncture. No és la flebotomia aquesta que dius tu.
517
00:46:54,520 --> 00:46:58,130
I me'n quedava una, la venipunció, l'aixella... Ah, sí.
518
00:46:58,250 --> 00:47:04,930
El tema d'anar registrant de forma sistemàtica i estructurada alguna tasca una miqueta complicada.
519
00:47:05,030 --> 00:47:15,200
Per exemple, no sé, preparant el material per fer una intubació, ventilació mecànica, tal, hauríem d'utilitzar una llista per veure que quan ja estiguem en el merder,
520
00:47:15,257 --> 00:47:18,650
doncs, haguem fet una comprovació prèvia que ho tenim tot preparat.
521
00:47:18,657 --> 00:47:23,314
Doncs, el terme que hauríem d'utilitzar, i això ha canviat ara, és una llista de control.
522
00:47:23,314 --> 00:47:24,170
Llista de control.
523
00:47:24,170 --> 00:47:31,690
Normalment ho veus molt escrit checklist, així ens ha escrit en semianglès, però no, no hauríem de dir una llista de control. I ja està.
524
00:47:32,140 --> 00:47:36,220
Aquests són tres termes que volia, de l'UrgemMot, repassar o fer-ne una nota.
525
00:47:36,440 --> 00:47:40,371
Molt bé, molt bé. Haurem de tenir una llista de control quan fem el pòdcast per assegurar que ho tenim tot funcionant.
526
00:47:40,371 --> 00:47:42,057
Que no ens deixem res, que no ens deixem cap secció.
527
00:47:42,057 --> 00:47:42,080
Exacte.
Que no ens deixem res, que no ens deixem cap secció.
528
00:47:42,080 --> 00:47:42,571
Exacte.
529
00:47:42,571 --> 00:47:44,640
Perquè la següent secció seria alguna recomanació?
530
00:47:46,370 --> 00:47:50,810
M'hauria agradat recomanar-vos una cosa, que és el llibre d'electrocardiografia del doctor Brugada,
531
00:47:50,990 --> 00:47:57,285
però encara no m'ha arribat a casa, per tant no us el puc recomanar encara. Quan m'arribi, doncs ja us l'explicaré. És un llibre d'electrocardiografia en català.
532
00:47:57,314 --> 00:48:00,000
I el tens demanat ja o el tens... Com t'ha d'arribar això?
533
00:48:00,000 --> 00:48:02,570
N'he demanat dos, un per mi i un per regalar, a quí se'l mereixi.
534
00:48:02,570 --> 00:48:02,971
Molt bé.
535
00:48:02,971 --> 00:48:07,514
Però no m'ha arribat cap dels dos, o sigui que no puc recomanar-lo encara, quan arribi ja el recomanaré.
536
00:48:07,514 --> 00:48:10,510
Però és un llibre de consulta o és un manual ràpid?
537
00:48:10,650 --> 00:48:13,742
És un manual, però ja l'explicaré quan el tingui, ja l'explicaré quan el tingui, escolta'm.
538
00:48:13,771 --> 00:48:15,628
És que ara m'has posat a...
539
00:48:15,628 --> 00:48:16,590
Ah, ah, doncs goita.
540
00:48:16,590 --> 00:48:24,240
És que de fet em van contestar des de l'editorial que en Brugada, en Ramon Brugada havia dit que havia de tornar a la impremta el llibre, que s'havia de canviar no sé què.
541
00:48:24,360 --> 00:48:28,600
I ja arribarà. Quan arribi el recomanaré. Ara no el puc recomanar perquè no l'he tocat.
542
00:48:28,628 --> 00:48:30,100
D'acord, doncs ja està, ja ens ho explicaràs.
543
00:48:30,220 --> 00:48:38,457
Però sí que us recomanaré un altre recurs d'electrocardiografia, perquè és que no he parlat d'electrocardiogrames en cap moment d'aquest episodi i no pot ser, ja em coneixeu, no pot ser.
544
00:48:38,571 --> 00:48:43,257
I us recomanaré un lloc web en francès que es diu e-cardiogram,
545
00:48:43,280 --> 00:48:53,400
que és el lloc web del professor Pierre Taboulet, que és un guru de l'electrocardiografia francès, i té un... electrocardiograma d'A a Z.
546
00:48:53,485 --> 00:49:01,314
Tens tot el que vulguis saber d'electrocardiografia ordenat alfabèticament, doncs ho tens aquí. Per estudiar és una eina bestial.
547
00:49:01,510 --> 00:49:08,742
És un lloc web, el va fer el 2011, dos milions de visites l'any, el senyor aquest fa formacions,
548
00:49:08,971 --> 00:49:14,890
vull aconseguir que la meva empresa el llogui per fer una formació, però val calés i per tant, si val calés, costarà.
549
00:49:14,890 --> 00:49:20,950
I té uns quants vídeos també gravats al seu canal de YouTube, també té un manual d'electrocardiografia i tot això, però vaja.
550
00:49:21,050 --> 00:49:24,870
Jo el trobo una eina molt, molt interessant. e-cardiogram.com
551
00:49:24,870 --> 00:49:26,085
Un guió normal o guió baix?
552
00:49:26,085 --> 00:49:28,600
Guió normal. e-cardiogram.com
553
00:49:28,650 --> 00:49:34,371
És en francès, però ei, li fots aquí al botó de dalt Google traduir i avall, ja ho tens amb el que vulguis.
554
00:49:34,371 --> 00:49:36,470
Aquest deu ser col·lega de... Com has dit que es deia aquest?
555
00:49:37,057 --> 00:49:37,571
Taboulet?
556
00:49:37,714 --> 00:49:42,350
En Taboulet, Taboulet. Deu ser col·lega del Smith, Ammal Mattu i tots aquests o què?
557
00:49:42,890 --> 00:49:48,890
Doncs no sé fins a quin punt, eh? Suposo que tots es coneixen entre ells, oi? Però no em sona que tinguin una relació especial, tampoc.
558
00:49:49,090 --> 00:49:51,371
Doncs molt bé, va, ho investigarem.
559
00:49:51,485 --> 00:49:53,142
Va, què tens tu per recomanar?
560
00:49:53,140 --> 00:49:59,371
Mira, seguint amb el tema de la venipunció, jo estic suscrit en el butlletí... No sé exactament com se diu, eh?
561
00:49:59,460 --> 00:50:07,085
És un butlletí del Departament de Salut que parla de seguretat del pacient. I en el número 70 d'aquest butlletí, del març d'aquest any, del 25,
562
00:50:07,190 --> 00:50:14,970
com a tema d'actualitat, hi havia un article que es titula els incidents en l'extracció venosa de sang que poden afectar la seguretat dels pacients.
563
00:50:15,330 --> 00:50:18,285
Parlaven d'això, de les venipuncions per fer extraccions de sang.
564
00:50:18,371 --> 00:50:26,485
És un estudi que fan els del Consorci Sanitari de Terrassa, el Departament de Qualitat i Seguretat del Pacient del Consorci Sanitari de Terrassa,
565
00:50:26,571 --> 00:50:36,828
i és un estudi per veure a la pràctica assistencial normal, tenint una llista de control que defineixen com ha de ser el procediment aquest de forma correcta, reglada i tal,
566
00:50:36,971 --> 00:50:42,400
i feien un estudi per veure quin tant per cent de cada un d'aquests ítems de qualitat es fa bé o no es fa bé o com es fa.
567
00:50:42,514 --> 00:50:49,890
Però, independentment que es fes més o menys bé, a mi em va interessar perquè donaven dues ajudes per a guiar-nos a qualsevol de nosaltres.
568
00:50:50,250 --> 00:50:59,085
Una infografia, que ja la penjarem en el blog, i un vídeo que fan una simulació que entra un pacient, que és una de les infermeres de l'estudi,
569
00:50:59,085 --> 00:51:04,000
i una altra li fa una venipunció i simulen com hauria de ser una extracció de sang correctament.
570
00:51:04,250 --> 00:51:13,090
Jo no és la meva matèria habitualment de fer urgències, però ho he consultat amb infermeres d'urgències i m'han dit, sí, sí, Xavi, això ho pots explicar-ho a l'EMPodCat
571
00:51:13,090 --> 00:51:16,850
perquè realment s'ha de fer així i moltes vegades no ho fem així.
572
00:51:17,740 --> 00:51:23,885
Dic quatre pinzellades llegint la infografia just abans de l'extracció, durant l'extracció i després de l'extracció.
573
00:51:23,910 --> 00:51:30,428
Abans de l'extracció, fer una identificació activa del pacient, amb cognoms i alguna altra informació, per exemple, data de naixement.
574
00:51:30,571 --> 00:51:40,260
Aquesta informació l'hem de tindre sempre. Preguntar-li al pacient com es diu vostè, tal, tal, i quan va néixer, i tot això, comprovar-ho amb alguna cosa, amb un DNI, una targeta sanitària, la història clínica,
575
00:51:40,360 --> 00:51:48,740
el braçalet d'identificació del pacient o així. Però necessitem dues dades del malalt, el nom i cognom i, per exemple, la data de naixement. I això comprovar-ho amb algun suport físic.
576
00:51:48,800 --> 00:51:54,100
Després etiquetar les mostres en vertical, i etiquetar-les just davant del pacient.
577
00:51:54,160 --> 00:51:59,290
No t'emportis els tubs, les etiquetes, i quan arribis al mostrador de no sé què, allà poses les etiquetes.
578
00:51:59,480 --> 00:52:09,080
La recomanació és que, davant del pacient, agafis l'etiqueta, comprovis que és el pacient, comprovis que les etiquetes són correcte,s del pacient i les etiquetis de forma vertical en el tub.
579
00:52:09,180 --> 00:52:16,114
Què més? Rentat de mans, ni que sigui amb alguna solució hidroalcohòlica, uns guants nets, preparar-ho tot abans.
580
00:52:16,171 --> 00:52:24,480
El tema del torniquet, intentar, si pots no posar torniquet, doncs no posar-lo. I si el necessites, just quan comenci a entrar la sang al tub, treure el torniquet.
581
00:52:24,500 --> 00:52:26,780
No deixar-lo. I si el poguessis evitar, millor.
582
00:52:27,020 --> 00:52:35,980
I la zona que es recomanen és la sofraja del braç, que aquí en diuen la fossa cubital, i si no, l'alternativa seria el dors de la mà. Això abans de fer l'extracció.
583
00:52:36,060 --> 00:52:42,685
Durant l'extracció, això em diràs tu, Albert, si ho feu així o no ho feu així, utilitzar un sistema de buit amb un adaptador,
584
00:52:43,085 --> 00:52:50,230
treure la sang directament amb una agulla i una xeringa no hauria de ser la forma habitual, si en casos excepcionals, doncs ho fas com puguis,
585
00:52:50,410 --> 00:52:53,990
però sempre intentar fer servir un adaptador i un sistema de buit.
586
00:52:54,090 --> 00:52:55,028
Sí, sí, un vacutainer.
587
00:52:55,200 --> 00:52:57,330
Exacte, si tenim un vacutainer, doncs el vacutainer.
588
00:52:57,450 --> 00:53:04,050
I després, tots els tubs que necessitis, no els podem omplir a la babalà, sinó que té un ordre.
589
00:53:04,190 --> 00:53:11,210
Primer hauríem de fer els tubs d'hemocultiu, després el tub de citrat, després el tub sense anticoagulant, després el tub que porta heparina,
590
00:53:11,310 --> 00:53:19,470
després el tub d'EDTA, després el que porta un inhibidor de la glucòlisi, i després, si necessites fer una gasometria venosa, doncs després la gasometria venosa.
591
00:53:19,640 --> 00:53:22,685
Això és un merder, no he arribat a aclarir-me mai qui en va primer.
592
00:53:22,714 --> 00:53:25,440
Doncs en aquesta infografia veuràs això i ho veuràs molt clar.
593
00:53:25,740 --> 00:53:37,510
Després de l'extracció, hem de fer servir la regla del 1 més 4, és a dir, quan omples un tub de sang, has de fer una inversió dels tubs mínima, és a dir, amb suavitat, girar-la cap a un costat i cap a l'altre.
594
00:53:37,630 --> 00:53:44,514
I quan ja tinguis tots els tubs, s'han de girar quatre vegades, és a dir, no s'han de sacsejar, sinó que quan et surt la sang de la vena,
595
00:53:44,657 --> 00:53:49,700
fas una inclinació suau cap un costat i l'altre, i després quan ja els tinguis tots, els inclines quatre vegades.
596
00:53:49,700 --> 00:53:56,980
I després, el que sí que feu habitualment és el tema de rebutjar l'agulla en els contenidors, això evidentment penso que tothom ho fa bé.
597
00:53:57,280 --> 00:54:01,942
I després recomanar-li al pacient que es pressioni durant cinc minuts, però sense doblegar el braç.
598
00:54:02,028 --> 00:54:02,914
I que apretin.
599
00:54:02,930 --> 00:54:05,170
Que apretin cinc minuts sense doblegar el braç.
600
00:54:05,210 --> 00:54:15,885
I, no sé, deixarem l'enllaç de l'article, per si voleu llegir l'article, que hi ha la taula aquesta de control amb tots els ítems, i després hi ha la infografia, que està molt xula.
601
00:54:16,050 --> 00:54:24,914
Jo la penjaria a urgències perquè tothom ho faci de forma correcta i tothom de la mateixa manera, perquè ens estalviaríem coses d'aquestes, eh, d'hemòlisis de la sang,
602
00:54:25,310 --> 00:54:32,870
i que després el potassi et surt de la mostra hemolitzada, que als tubs es barreja l'anticoagulant d'un tub amb l'EDTA de l'altre i no sé què,
603
00:54:32,970 --> 00:54:39,310
i després passen coses: que no serveixen, contaminacions, identificacions erronis dels pacients, etiquetatges erronis...
604
00:54:39,310 --> 00:54:46,250
I teniu la infografia i el vídeo, que va amb un codi QR, que és un vídeo que dura dos o tres minuts i que em sembla bastant il·lustratiu.
605
00:54:46,390 --> 00:54:50,020
I ja està, això és el que vaig treure del butlletí aquest de seguretat del pacient.
606
00:54:50,120 --> 00:54:53,700
Us podeu subscriure i el rebreu de tant en tant i sempre hi ha alguna cosa interessant.
607
00:54:53,920 --> 00:54:55,885
Molt bé, perfecte, moltes gràcies, Xavi.
608
00:54:55,885 --> 00:54:55,900
Això és tot, no sé si ens queda la llista de control, no la tinc a la mà, però crec que no ens queda cap secció més, Albert.
Molt bé, perfecte, moltes gràcies, Xavi.
609
00:54:55,900 --> 00:55:01,700
Això és tot, no sé si ens queda la llista de control, no la tinc a la mà, però crec que no ens queda cap secció més, Albert.
610
00:55:01,820 --> 00:55:09,160
No, acomiadar-nos i emplaçar els nostres oients que ens diguin el que vulguin al grup de Telegram i, escolta'm, el mes que ve o següent, tindrem un altre episodi ben xulo.
611
00:55:09,280 --> 00:55:11,540
Molt bé, Albert, ens veiem al pròxim episodi amb tothom.
612
00:55:11,600 --> 00:55:12,960
Vinga, que vagi molt bé, adeu, bon dia.
613
00:55:13,080 --> 00:55:13,500
Adéu-siau.
614
00:55:13,960 --> 00:55:20,850
Per veure que quan ja estiguem en el fregat, doncs... Això del fregat també deu ser un castellanisme.
615
00:55:20,950 --> 00:55:21,710
Fa tota la pinta.